Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 16 марта 2017 г. N Ф08-497/17 по делу N А53-3729/2016

г. Краснодар

16 марта 2017 г.

Дело N А53-3729/2016

Резолютивная часть постановления объявлена 14 марта 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 16 марта 2017 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Трифоновой Л.А., судей Алексеева Р.А. и Рыжкова Ю.В., при участии в судебном заседании от истца - общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"" (ИНН 6167008061, ОГРН 1026104159696) - Стадниченко А.Н. (доверенность от 17.02.2017), от ответчика - акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед"" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) - Соколовой И.В. (доверенность от 20.01.2017), от третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области (ИНН 6164025975, ОГРН 1026103161028) - Павлюковой О.В. (доверенность от 09.01.2017), рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"" на решение Арбитражного суда Ростовской области от 02.06.2016 (судья Казаченко Г.Б.) и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.11.2016 (судьи Шимбарева Н.В., Герасименко А.Н., Емельянов Д.В.) по делу N А53-3729/2016, установил следующее.

ООО "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"" (далее - фирма) обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед"" (далее - страховая компания, общество) о взыскании 895 711 рублей 87 копеек задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию от 01.01.2013 N ГМф-20-02-20/210/2 с учетом дополнительных соглашений.

Определением от 19.02.2016 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее - фонд).

Решением от 02.06.2016, оставленным без изменения постановлением апелляционной инстанции от 02.11.2016, в удовлетворении иска отказано.

Судебные акты мотивированы тем, что страховая компания оплатила оказанную фирмой медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия).

В кассационной жалобе фирма просит отменить судебные акты и удовлетворить иск. По мнению заявителя, исполнение бюджета фонда не может служить безусловным обстоятельством, означающим невозможность исполнения обязательств по выделению медучреждению средств фонда ОМС. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медучреждения. Суды не учли существенного увеличения количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью в 2015 году. Неоднократные обращения фирмы в Комиссию привели к частичному удовлетворению ее запросов. В распоряжении страховой компании имелись денежные средства, оставшиеся в результате невыборки их иными лечебными учреждениями и достаточные для оплаты всех счетов фирмы, предъявленных к оплате по результатам оказания медицинской помощи по территориальной программе ОМС. Кроме того, фирма вправе самостоятельно выбирать способы защиты своих нарушенных прав.

В отзыве на кассационную жалобу страховая компания просит отказать в ее удовлетворении, указывая, что выводы судов соответствуют фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

В судебном заседании представитель фирмы поддержал доводы жалобы.

Представители фонда и страховой компании считают судебные акты законными и обоснованными, поскольку фирма не должна была оказывать медицинские услуги сверх объема, установленного территориальной программой, и обязана была направить застрахованных лиц в иные соответствующие медицинские учреждения.

Изучив материалы дела и доводы, изложенные в кассационной жалобе, выслушав представителей сторон и третьего лица, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что судебные акты следует отменить ввиду следующего.

Как видно из материалов дела, 01.01.2013 страховая компания и фирма заключили договор N ГМф-20-02-20/210/2. По договору фирма обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания - оплатить медицинскую помощь, оказанную фирмой, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии (приложение N 1 к договору). Оплата производится с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет фирмы на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до (30-го) числа каждого месяца включительно. Страховая компания обязалась до 20-го числа каждого месяца включительно перечислять фирме аванс в размере суммы средств, указанной в полученной от фирмы заявке на авансирование (пункт 4.2 договора). Договор заключен до 31.12.2013 и может быть продлен на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (пункты 9 и 10 договора).

В период действия договора подписывались дополнительные соглашение изменяющие срок перечисления авансовых платежей, наименование стороны договора, увеличения авансовых платежей и т.д. (т. 1, л. д. 19 - 24).

Совместным приказом Министерства здравоохранения Ростовской области и фонда от 30.12.2014 N 2099/04-777 "О распределении объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области на 2015 год", истцу выделено 223 500 посещений.

Письмами от 28.10.2015 N 04.2-6116 и от 28.12.2015 N 04.2-8124 фонд уведомил руководителей медицинских организаций и страховых медицинских организаций о том, что решениями Комиссии (протоколы от 23.10.2015, от 21.12.2015) внесены корректировки в "Распределение объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области на 2015 год".

В соответствии с принятыми решениями объем предоставления медицинской помощи фирме на 2015 год увеличен соответственно до 234 500 посещений, а затем до 279 500 посещений.

По результатам работы в сентябре 2015 года фирма выставила ответчику счет от 02.10.2015 N 17091 на сумму 895 711 рублей 87 копеек на оплату амбулаторно-поликлинических услуг, фактически оказанных истцом за указанный период застрахованным лицам в Ростовском филиале общества.

Письмом от 17.09.2015 N 238 фирма уведомила Ростовский филиал страховой компании об оказании медицинских услуг дополнительно к гарантированным объемам, информировало страховую компанию о примерном объеме планируемой медицинской помощи до конца 2015 года и ходатайствовало об изыскании средств для оплаты оказанных специалистами фирмы услуг.

Фирма обращалась в Комиссию с заявлением о пересмотре плановых объемов в сторону увеличения, которые удовлетворены в декабре 2015 года и только частично (заявления фирмы от 15.07.2015 N 153, от 03.09.2015 N 210, от 11.11.2015 N 328).

В соответствии с уведомлением N 2829 (от 05.10.2015 исх. N 1829) и актом медико-экономического контроля сводных счетов и реестров индивидуальных счетов от 05.10.2015 N 401170928290 (далее - акт МЭК) страховая компания отказала в оплате 895 711 рублей 87 копеек по счету от 02.10.2015 N 17091 в связи с "предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы" (код дефекта/нарушения - 5.3.2. Раздел V Приложения 5 к Тарифному соглашению об оплате медицинской помощи по ОМС в Ростовской области на 2015 год).

Письмом от 14.10.2015 N ГМф20-01/06-1110 страховая компания подтвердила намерение не оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных решением Комиссии.

Претензия фирмы от 19.10.2015 N 286 оставлена без удовлетворения.

Руководствуясь пунктами 73 - 75 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", фирма обжаловала акт МЭК путем направления соответствующей претензии в фонд (от 30.10.2015 исх. N 307).

Фонд письмом от 02.12.2015 N 04.2-7384 подтвердил обоснованность отказа в оплате счетов фирмы за сентябрь 2015 года.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения фирмы в арбитражный суд за защитой своих прав.

Рассматривая заявленные требования, суды исходили из следующего.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Согласно статье 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Право медицинской страховой организации на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса территориального фонда предусмотрено также пунктом 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила), и пунктом 7 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 227).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статья 38 Закона N 326-ФЗ предусматривает, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1). В случае превышения установленного в соответствии с данным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6). Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (пункт 7).

Согласно пункту 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Суды установили, что спорная задолженность в размере 895 711 рублей 87 копеек представляет собой стоимость услуг, оказанных фирмой с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии.

Сославшись на Закон N 326-ФЗ, пункты 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н, суды, установив, что страховая компания произвела в полном объеме оплату за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, указали, что истец не оспорил в установленном порядке решение Комиссии об отказе в выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2015 год и не представил доказательств, подтверждающих обоснованность превышения установленного в соответствии с Законом N 326-ФЗ для страховой организации объема средств.

Вывод судов о недоказанности обоснованности превышения для фирмы объема средств является преждевременным, сделанным без учета представленных в дело документов.

Из материалов дела видно, что в обоснование требования о выделении дополнительных денежных средств фирма представила счет от 02.10.2015 N 17091 с пояснительной запиской, содержащей обоснование превышения объемов оказанных услуг, реестры индивидуальных счетов, акты сверки расчетов, акты приема-передач данных, талоны амбулаторных пациентов, направления, заявки в Комиссию.

Акт N 401170928290 медико-экономического контроля сводных счетов и реестров индивидуальных счетов не содержит указаний на допущенные фирмой нарушения. Из материалов дела также не усматривается несогласия страховой компании и фонда с объемом оказанных услуг (т.1, л. д. 34 - 69). Представители страховой компании и фонда пояснили суду кассационной инстанции, что замечания по объему фактически оказанных услуг истцом у них отсутствуют.

Судебные инстанции, сославшись на недоказанность обоснованности превышения объема услуг, в нарушение статей 9, 10 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не дали оценки указанным доказательствам.

Суды также не проверили довод страховой компании, приведенный в отзыве на иск, о несоответствии действительности утверждения фирмы том, что при проведении медико-экономического контроля не были установлены иные (кроме сверх распределенного объема) нарушения. Суды не выяснили, имелись в действительности иные нарушения при оказании медицинской помощи со стороны фирмы и какие, и могут ли они служить основанием для вывода о недостоверности представленных сведений и, соответственно, о необходимости отказа в выделении дополнительных средств фирме.

Суды также не обосновали право фирмы отказать в приеме пациентов по обязательному медицинскому страхованию по мотивам превышения запланированных объемов и право страховой компании по этим основаниям не оплачивать фактически оказанные услуги.

Исследование этих обстоятельств с учетом положений статей 4, 11, 19 Закона N 323-ФЗ имеет существенное значение для разрешения спора.

Поскольку судебные инстанции не полно исследовали представленные в ело доказательства, судебные акты подлежат отмене.

При новом рассмотрении дела суду необходимо устранить указанные в настоящем постановлении недостатки и принять законное и обоснованное решение.

Руководствуясь статьями 284, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ростовской области от 02.06.2016 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.11.2016 по делу N А53-3729/2016 отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Ростовской области.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Л.А. Трифонова

Судьи

Р.А. Алексеев