Приложение N 3. Акт о демонтаже средства размещения информации

Приложение N 3

к Порядку эксплуатации и демонтажа

средств размещения информации на территории

городского округа Жуковский

Московской области

                             АКТ N ______

             О ДЕМОНТАЖЕ СРЕДСТВА РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ

+----------------------------------+------------------------------------+

|                                  |                                    |

|    Фото средства размещения      |      Фото средства размещения      |

|   информации до начала работ     |    информации после проведения     |

|         по демонтажу             |         работ по демонтажу         |

|                                  |                                    |

+----------------------------------+------------------------------------+

     Администрацией    городского   округа  Жуковский  в  соответствии  с

Порядком  эксплуатации  и  демонтажа  средств  размещения  информации  на

территории  городского  округа  Жуковский  Московской  области произведен

демонтаж  средства размещения информации, установленного без согласования

или   с  нарушением  требований  архитектурно-художественного  регламента

информационного  и  рекламного  оформления зданий, строений, сооружений и

объектов  благоустройства Московской области, утвержденного распоряжением

Главного  управления  архитектуры и градостроительства Московской области

от 14.07.2015 N 31РВ-72, по адресу ______________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20___ г. в ___________________________________________

на основании Предписания N _____ от ________________.

     Владелец средства размещения информации ____________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование организации, ФИО физ. лица или

                       индивидуального предпринимателя)

     Место хранения средства размещения информации, адрес: ______________

_________________________________________________________________________

     Организация, осуществившая демонтаж:

_________________________________________________________________________

Демонтаж провели:

_________________________________________________________________________

        (должность представителя администрации, ФИО, подпись)

_________________________________________________________________________

    (должность ответственного лица организации, проводящей демонтаж,

                             ФИО, подпись)