Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

           Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                             кому: ______________________________________

                             ____________________________________________

                                 (наименование уполномоченного органа

                               исполнительной власти субъекта Российской

                            Федерации или органа местного самоуправления)

                             от кого: ___________________________________

                             ____________________________________________

                                  (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                           юридического лица)

                             ____________________________________________

                                (контактный телефон, электронная почта,

                                         почтовый адрес)

                             ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                              наличии), данные документа, удостоверяющего

                                  личность, контактный телефон, адрес

                                  электронной почты уполномоченного лица)

                             ____________________________________________

                                    (данные представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения

                           в жилое помещение

     Прошу предоставить муниципальную услугу ____________________________

___________________________________ в отношении помещения, находящегося в

собственности ___________________________________________________________

      (для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ,

      удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП

       (для индивидуальных предпринимателей), для юридических лиц: полное

                   наименование юридического лица, ОГРН, ИНН

расположенного по адресу: _______________________________________________

   (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе, N дома, N корпуса,

                                   строения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь, жилая

  помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого) помещения в

                    (нежилое/жилое), (нужное подчеркнуть)

_______________ _____________________ ___________________________________

       (дата)            (подпись)            (расшифровка)