Приложение N 5. Чек-лист перевода между МО

Приложение N 5
к Регламенту

Чек-лист
перевода между МО

1	Ф.И.О. пациента. (если неизвестный - N истории болезни)
2	Дата рождения, возраст
3	Дата, время поступления в МО (при травме - механизм травмы)
4	Диагноз основной + по МКБ-10
5	Осложнения основного заболевания и сопутствующий диагноз + по МКБ-10
6	Анамнез заболевания
7	Проводимое лечение, оперативные вмешательства	Респираторная поддержка __________ Антибиотики _____________________ _________________________________ Операция ________________________ дата _____________________________
8	Динамика течения заболевания
9	Настоящее состояние больного: Сознание + по КШГ (ОНМК - Ренкин) Дыхание: самостоятельное (ИВЛ) ЧД, сатурация АД: Инотропная поддержка (нет/да, доза) Мочеотделение: диурез, стимуляция (да/нет) Питание: самостоятельное, зондовое
10	Лабораторные
	показатели: Клинический анализ крови биохимический анализ крови Общий анализ мочи Общий анализ ликвора Дополнительно	НВ ____ эр ____Нт ____ L ____ п _____ с _____ л _____ тромб _____ Об. белок _________ альбумин _______ Креатинин __________ мочевина _______ Билирубин _______ глюкоза _______ К _____ Na _____ Cl _______
	Дополнительные методы исследования:
	Узкий специалист по нозологии: Ф.И.О. Рекомендации:
	Принятое решение: Эвакуация (каким транспортом)

Эвакуация (Отправляется в МО)

1.	Приоритет эвакуации, предполагаемая дата
2.	Эвакуация (в какое МО)
3.	Вид транспорта АВИА, АВТО, другое
4.	Рекомендации перед эвакуацией:
5.	Дежурный врач Ф.И.О.