Приложение N 3. Чек-лист доклада лечащего врача медицинской организации в РЦУГ

Приложение N 3
к Регламенту

Чек-лист
доклада лечащего врача медицинской организации в РЦУГ

1.	Ф.И.О. Дежурного врача
2.	Жалобы больного
3.	Анамнез заболевания
4.	Проводимое лечение, оперативные вмешательства	Респираторная поддержка ___________ Антибиотики _____________________ _________________________________ Операция ________________________ дата _____________________________
5.	Динамика течения заболевания
6.	Настоящее состояние больного: Сознание + по КШГ (ОНМК - Ренкин) Дыхание: самостоятельное (ИВЛ) ЧД, сатурация АД: Инотропная поддержка (нет/да, доза) Мочеотделение: диурез, стимуляция (да/нет) Питание: самостоятельное, зондовое
7.	Лабораторные показатели: Клинический анализ крови биохимический анализ крови Общий анализ мочи Общий анализ ликвора Дополнительно	НВ ___ эр ____ Нт _____ L ____ п ____ с ______ л _____ тромб ______ Об. белок ______ альбумин ______ креатинин ________ Мочевина _______ билирубин _______ глюкоза _______ К ______ Na _____ Cl ______
8.	Дополнительные методы исследования:
9.	Узкий специалист по нозологии: Ф.И.О. Рекомендации:
10.	Принятое решение: Динамическое наблюдение Операция на месте (какими силами)
	Эвакуация (каким транспортом)

Эвакуация (отправляется в МО)

1.	Приоритет эвакуации, предполагаемая дата
2.	Эвакуация (в какое МО)
3.	Вид транспорта АВИА, АВТО, другое
4.	Рекомендации перед эвакуацией:
5.	Дежурный врач Ф.И.О.