Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления государственной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Подготовка и утверждение документации
по планировке территории"
на территории Магаданской области

                            В ___________________________________________

                              (наименование органа государственной власти

                            _____________________________________________

                                         Магаданской области)

                            от __________________________________________

                            (для   заявителя  юридического  лица - полное

                            наименование,  организационно-правовая форма,

                            сведения  о  государственной  регистрации,

                            место  нахождения,  контактная информация:

                            телефон, эл. почта;

                            для  заявителя  физического  лица  - фамилия,

                            имя, отчество, паспортные данные, регистрация

                            по  месту  жительства,  адрес фактического

                            проживания, телефон)

Заявление
о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления государственной услуги

Прошу выдать дубликат документа, выданного по результатам предоставления государственной услуги

_________________________________________________________________________

    (указывается документ, выданный в результате предоставления

                  государственной услуги).

     Результат предоставления государственной услуги, прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

   (указать способ получения результата предоставления государственной

                              услуги

_________________________________________________________________________

_____________         __________________        _________________________

   (дата)                  (подпись)                      (ФИО)