Приложение N 2. Форма заявки на предоставление выплат стимулирующего характера за особые условия труда и дополнительную нагрузку и расходов, связанных с оплатой отпусков и выплатой компенсации за неиспользованные отпуска медицинским работникам

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 16.06.2023 N 303-р

                              Форма заявки

на предоставление выплат стимулирующего характера за особые условия труда

  и дополнительную нагрузку и расходов, связанных с оплатой отпусков и

 выплатой компенсации за неиспользованные отпуска медицинским работникам

             по состоянию на ______________________________

N п/п	Наименование ИОГВ	Наименование учреждения	Количество сотрудников в учреждении, кому положены выплаты	Категории персонала в соответствии с Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 09.06.2023 N 559
				п. 2.1. Врачи, к которым обращаются (которых посещают) граждане по поводу заболеваний (состояний) или с профилактической целью, включая проведение исследований, работающие в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу прикрепленному населению, а также осуществляющие диспансерное наблюдение граждан по основному заболеванию (состоянию). МРВ* 14 500,00 руб.		п. 2.2. Врачи и медицинские работники с высшим (немедицинским) образованием, осуществляющие прижизненные гистологические и цитологические исследования по направлениям медицинских работников, указанных в пункте 2.1 постановления. МРВ* 11 500,00 руб.		п. 2.3. Врачи станций (отделений) скорой медицинской помощи, оказывающие медицинскую помощь вне медицинской организации. МРВ* 11 500,00 руб.		п. 2.4. Врачи, оказывающие паллиативную первичную медицинскую помощь, в том числе на дому. МРВ* 11 500,00 руб.		п. 2.5. Врачи, оказывающие психиатрическую медицинскую помощь в стационарных условиях МРВ* 14 500,00 руб.		п. 2.6. Специалисты со средним медицинским образованием, работающие с врачами, указанными в пункте 2.1 постановления, а также оказывающие первичную медико-санитарную помощь по поводу заболеваний (состояний) или в профилактических целях, включая проведение исследований, по территориально-участковому принципу прикрепленному населению и (или) осуществляющие диспансерное наблюдение граждан по основному заболеванию (состоянию). МРВ* 6 500,00 руб.		п. 2.7. Фельдшеры и медицинские сестры станций (отделений) скорой медицинской помощи, оказывающие медицинскую помощь (участвующие в ее оказании) вне медицинской организации. МРВ* 7 000,00 руб.
				Количество сотрудников	Сумма, руб.	Количество сотрудников	Сумма, руб.	Количество сотрудников	Сумма, руб.	Количество сотрудников	Сумма, руб.	Количество сотрудников	Сумма, руб.	Количество сотрудников	Сумма, руб.	Количество сотрудников	Сумма, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
Всего:			0	0	0,00	0	0,00	0	0,00	0	0,00	0	0,00	0	0,00	0	0,00

                                                              Продолжение

Категории персонала в соответствии с Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 09.06.2023 N 559												Всего сотрудников всех категорий	Итого сумма необходимая на выплату, руб.	Предусмотрено отпускных и выплат компенсации за неиспользованные отпуска		Начисления на выплаты (КОСГУ 213), руб.	Итого, руб.
п. 2.8. Специалисты со средним медицинским образованием, оказывающие паллиативную первичную медицинскую помощь (участвующие в ее оказании), в том числе на дому. МРВ* 7 000,00 руб.		п. 2.9. Специалисты со средним медицинским образованием, работающие с врачами, указанными в пункте 2.5 постановления. МРВ* 6 500,00 руб.		п. 2.10. Младший медицинский персонал медицинских организаций, участвующий в оказании (обеспечивающий оказание) первичной медико-санитарной помощи гражданам по территориально-участковому принципу. МРВ* 4 500,00 руб.		п. 2.11. Младший медицинский персонал станций (отделений) скорой медицинской помощи, участвующий в оказании (обеспечивающий оказание) медицинской помощи вне медицинской организации. МРВ* 4 500,00 руб.		п. 2.12. Младший медицинский персонал, участвующий в оказании (обеспечивающий оказание) паллиативной первичной медицинской помощи, в том числе на дому. МРВ* 4 500,00 руб.		п. 2.13. Младший медицинский персонал, участвующий в оказании (обеспечивающий оказание) психиатрической медицинской помощи в стационарных условиях. МРВ* 4 500,00 руб.
Количество сотрудников	Сумма, руб.	Количество сотрудников	Сумма, руб.	Количество сотрудников	Сумма руб.	Количество сотрудников	Сумма, руб.	Количество сотрудников	Сумма, руб.	Количество сотрудников	Сумма, руб.			Количество сотрудников	Сумма, руб
19	20	22	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36=32+3 4+35
0	0,00	0	0,00	0	0,00	0	0,00	0	0,00	0	0,00	0	0	0	0,00	0,00	0,00

     МРВ* - максимальный  месячный  размер  выплаты  одному  медицинскому

работнику

                    Руководитель         ________________________________

                                           Подпись           ФИО

                    Заместитель главного

       М.П.         врача по экономике   ________________________________

                                           Подпись           ФИО

                    Главный бухгалтер    ________________________________

                                           Подпись           ФИО

                    Исполнитель          ________________________________

                                             ФИО           телефон