Приложение. Заявление о возмещении затрат

Приложение
к Порядку возмещения затрат
нанимателей жилых помещений
муниципального жилищного фонда
муниципального образования Советский
район на приобретение и установку
(замену) индивидуальных приборов
учета коммунальных ресурсов

	Директору департамента муниципальной собственности администрации Советского района
	от гражданина(-ки) ________________________
	________________________________________
	зарегистрированного(-ой) по месту
	жительства (по месту пребывания):
	________________________________________
	________________________________________
	Телефон: ________________________________
	Паспорт:
	Серия ___________ N _____________________
	Кем выдан: ______________________________
	________________________________________
	Дата выдачи: _____________________________

Заявление

Прошу возместить затраты на приобретение и установку (замену) индивидуальных приборов учета:

1. Холодной и горячей воды.

2. Газа.

3. Тепловой энергии.

в жилом помещении муниципального жилищного фонда по адресу:

__________________________________________________________________,

занимаемому по _____________________________________________________

                                     (договор социального найма, ордер и т.п.)

в размере __________________________________________________________.

Денежные средства перечислить на счет:

N_________________________________________________________________,

открытый в ________________________________________________________.

                         (указываются N л/счета и реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

________________ (дата)

__________________________ (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:

N _______ Дата __________ ____________________________________

                                                              (Ф.И.О., подпись специалиста)

Сообщенные мною сведения подтверждаю представленными документами.

Поставлен(-а) в известность о том, что представленная информация может быть проверена. Предупрежден(-а) об отказе в предоставлении возмещения затрат в случае предоставления недостоверных сведений и (или) документов.

Согласен(-на) на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Ознакомлен(-а) с тем, что:

целью обработки моих персональных данных является предоставление поддержки на установку приборов учета коммунальных ресурсов;

персональные данные передаются мною лично или организациями (операторами), участвующими в информационном обмене на основании договоров (соглашений);

с персональными данными осуществляются следующие действия: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) и др.;

персональные данные обрабатываются автоматизировано, при помощи специальных программ, а также без использования средств автоматизации;

обработка моих персональных данных будет осуществляться с даты подписания настоящего согласия в течение срока, необходимого для предоставления мне или моей семье поддержки на установку приборов учета энергоресурсов.

Мне разъяснено право отзыва настоящего согласия.

В случае недееспособности субъекта персональных данных согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель субъекта персональных данных.

________________ (дата)

__________________________ (подпись заявителя)