Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки в форме единовременной денежной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления меры
социальной поддержки в форме
единовременной денежной выплаты
гражданам, удостоенным званий города
Урай "Лауреат молодежной премии
главы города Урай" и "Стипендиат
главы города Урай"

Форма заявления

Главе города Урай

______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

628285, город Урай Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры,

мкрн. 2, дом 60, администрация города Урай

______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

______________________________________

(сведения о месте жительства заявителя)

______________________________________

(контактный телефон заявителя)

Заявление
о предоставлении меры социальной поддержки в форме единовременной денежной выплаты

В связи с присвоением звания города Урай _______________________________

___________________________________________________________________

прошу предоставить меру социальной поддержки в форме единовременной денежной выплаты в размере, установленном Положением о наградах и званиях города Урай, принятого решением Думы города Урай от 24.05.2012 N 53, для чего сообщаю следующие сведения:

1) о номере лицевого счета и банковских реквизитах для перечисления денежной выплаты ________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________;

2) об идентификационном номере налогоплательщика _____________________;

3) о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе персонифицированного учета ПФР ___________________________________.

(*приложение документов, подтверждающих вышеприведенные сведения является желательным, но не обязательным, при этом ответственность за достоверность вышеприведенных сведений возлагается на заявителя)

Копию документа, удостоверяющего личность ( ____ стр.) прилагаю.

В соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации я,

__________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя и отчество субъекта персональных данных)

реквизиты документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных:

_________ номер: _____________ выдан _________________________________

_____________________________________________ дата выдачи___________

адрес ______________________________________________________________,

предоставляю администрации города Урай согласие на обработку персональных данных (далее - согласие).

Администрация города Урай вправе осуществлять обработку предоставленных мной персональных данных, а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- дата и место рождения;

- гражданство;

- адрес;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- идентификационный номер налогоплательщика;

- номера контактных телефонов и адресов электронной почты;

- страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе персонифицированного учета ПФР.

Администрация города Урай вправе осуществлять с предоставленными персональными данными любые действия, предусмотренные Федеральным законом "О персональных данных". Целью обработки персональных данных является надлежащее выполнение администрацией города Урай своих обязательств, вытекающих из федеральных законов, иных правовых актов, в том числе актов федеральных органов исполнительной власти, Банка России (далее - законодательство).

* Согласие действует в течение неопределенного срока и может быть отозвано путем направления в адрес администрации города Урай заявления в письменной форме об отзыве согласия, при этом администрация города Урай прекращает обработку персональных данных и уничтожает их, за исключением персональных данных, включенных в документы, обязанность по хранению которых прямо предусмотрена законодательством. Хранение таких персональных данных осуществляется в течение срока, установленного законодательством.

Дата _______________________________

Подпись	Фамилия, инициалы