Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Авиационные правила. Медицинская сертификация авиационных специалистов гражданской авиации государств - участников Соглашения о гражданской авиации и об использовании воздушного пространства (АП мед.с - 2007) (утв. постановлением 24 сессии Совета по авиации и использованию воздушного пространства 21 сентября 2004 г.)
- Приложение 11. Направление в ЦВЛЭК авиационного специалиста
Приложение 11. Направление в ЦВЛЭК авиационного специалиста
Приложение 11
Образец
Штамп с наименованием
учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
в ЦВЛЭК авиационного специалиста
Фамилия _________________________________________________________________
Имя ______________________________ Отчество _____________________________
Год рождения _____________________ Должность ____________________________
Тип воздушного судна ____________________________________________________
Место работы ____________________________________________________________
Домашний адрес __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Направляется лично (медицинские документы) ______________________________
_________________________________________________________________________
(куда)
Цель направления ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Медицинское заключение ВЛЭК от __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Приложения: Медицинский документ ________________________________ экз.
Медицинские карты ___________________________________ экз.
Свидетельство о болезни _____________________________ экз.
Выписки и другие медицинские данные ______________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
на ________ листах
ЭКГ ______________________________________________________
Подпись врача ___________________________________________________________
(должность, фамилия)
"____"____________________ г.
(дата)
(продолжение на обороте)
Приложение 11
(оборотная сторона)
Данные консультации (решение о госпитализации)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись ________________________________________
(должность, фамилия)
"____"_____________________ г.
(дата)