Приложение 13. Заявление на получение медицинского свидетельства

Приложение 13

Образец

Заполняется кандидатом

на получение Медицинского

свидетельства

                         ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ

                       МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА

Заполните эту страницу

полностью и печатными

буквами                                    Строго конфиденциально

                                           (для медицинского пользования)

1. Государство, к которому обращается заявитель _________________________

Медицинское свидетельство по _____________________________________ классу

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _______________________________________ Пол _______________

6. Заявление:  Первичное   Возобновление    годности/Продление   годности

(нужное подчеркнуть)

7. Место работы _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Занимаемая должность _________________________________________________

                        (для лиц летного состава - тип воздушного судна)

9. Общее летное время ______________ ч, за последний год ______________ ч

10. Длительность работы по данной профессии: ________________________ лет

11. Дата предыдущего медицинского освидетельствования ___________________

12. Имелись ли за предшествующий межкомиссионный период:

- какое-либо авиационное происшествие/ инцидент Нет

                                                Да

                                                Дата: ___________________

                                                Место: __________________

- случаи отстранения от работы по состоянию     Нет

   здоровья                                     Да

                                    Дата отстранения ____________________

                                    Причина _____________________________

- факты применения медикаментозных средств      Нет

                                                Да

Укажите вид лекарства, дозу, дату начала приема и причину применения.

                        (продолжение на обороте)

Приложение 13
(оборотная сторона)

                  МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ ЗА ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ

                         МЕЖКОМИССИОННЫЙ ПЕРИОД

            (Заполняется заявителем путем подчеркивания слов

            Да или Нет. При необходимости подробное изложение

                 ответа делается в разделе "Примечания")

1. Наличие частых или сильных головных болей               Да      Нет

2. Приступы головокружения или случаи обморока             Да      Нет

3. Аллергическая реакция (на какой аллерген?)              Да      Нет

4. Зрительные нарушения или иллюзии                        Да      Нет

5. Нарушения сердечной деятельности                        Да      Нет

6. Потеря сознания по любой причине                        Да      Нет

7. Расстройства органа слуха                               Да      Нет

8. Повышение или понижение артериального давления          Да      Нет

9. Расстройства функции желудка или кишечника              Да      Нет

10. Расстройства функции мочевыделения                     Да      Нет

11. Нервные расстройства любого типа                       Да      Нет

12. Расстройства других органов и систем                   Да      Нет

13. Госпитализация или амбулаторное  лечение  по  поводу   Да      Нет

заболевания (какого?)

14. Примечания:

   (Отметьте, если ранее сообщалось и изменений не произошло)

15. Заявление: Я, ______________________________________________________,

                       (Фамилия, имя, отчество заявителя)

настоящим заявляю, что  все  данные  и  ответы,  изложенные  в  настоящем

заявлении,   являются   полными   и   достоверными   в      пределах моей

осведомленности и  могут  быть  основанием  для  проведения  медицинского

освидетельствования и выдачи Медицинского свидетельства.

_______________       ________________________         __________________

      Дата                Подпись заявителя             Подпись врача

Примечание. Заявитель не подписывает заявление и не ставит  дату  до  тех

            пор, пока врач не разрешит это  сделать,   засвидетельствовав

            заявление и также подписав его.