Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Признание граждан
малоимущими для предоставления им
по договорам социального
найма жилых помещений
муниципального жилищного фонда"

________________________________________________ наименование органа ________________________________________________ местного самоуправления от _____________________________________________ фамилия, имя, отчество заявителя (полностью) ________________________________________________ проживающего(ей) по адресу: ______________________ ________________________________________________ ________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ________________________________________________ (наименование документа, серия, номер, ________________________________________________ кем и когда выдан) ________________________________________________

Запрос

Прошу признать меня (мою семью) малоимущим(ей) для предоставления мне (ей) по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда в Республике Коми.

Состав моей семьи _______________ человек:

1. __________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, степень родства, адрес места жительства)

2. __________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, степень родства, адрес места жительства)

3. __________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, степень родства, адрес места жительства)

4. __________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения, степень родства, адрес места жительства)

К запросу прилагаю документы:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Доходы, получаемые мною (и членами моей семьи), указаны в прилагаемых документах.

Обязуюсь информировать об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения или о возникновении иных обстоятельств, при которых необходимость признания меня (моей семьи) малоимущим(ей) для предоставления по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда в Республике Коми отпадает, не позднее 15 дней со дня их наступления.

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость ежегодного предоставления сведений для переоценки размера среднедушевого дохода семьи или дохода одиноко проживающего гражданина и стоимости имущества.

Я предупрежден(а) о том, что представление неполных или недостоверных сведений является основанием для отказа в признании меня (моей семьи) малоимущим(ей) для предоставления мне (моей семье) по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда в Республике Коми.

Подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в запросе, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем запросе. Согласия оформлены в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною (членами моей семьи) сведений.

Дата		Подпись/ФИО