Приложение N 2. Форма акта обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение N 2
к Положению о признании помещения
жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции,
утверждённому постановлением Администрации
Рузского городского округа
от 22.06.2023 N 3425

(форма)

                                АКТ

           обследования помещения (многоквартирного дома)

N ______________                                           ______________

                                                               (дата)

_________________________________________________________________________

        (месторасположение помещения, в том числе наименования

          населённого пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

  органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

   местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашённых экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашённого собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению

_________________________________________________________________________

      (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                         год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого помещения, несущих строительных

конструкций  инженерных  систем  здания,  оборудования  и  механизмов,  и

прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка  результатов проведённого инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (кем проведён контроль (испытание), по каким показателям,

                 какие фактические значения получены)

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

____________________   ___________________

       (подпись)              (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

____________________   ___________________

       (подпись)              (Ф.И.О.)

____________________   ___________________

       (подпись)              (Ф.И.О.)

____________________   ___________________

       (подпись)              (Ф.И.О.)

____________________   ___________________

       (подпись)              (Ф.И.О.)