Приложение 3. План проведения проверки

Приложение 3
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 20 июня 2023 г. N 1014

План
проведения проверки

1. Медицинская организация.

2. Дата проведения проверки.

3. Представленные медицинские документы.

4. Представленная первичная медицинская документация:

4.1. медицинская карта стационарного больного (количество),

4.2. медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, история развития ребенка (количество),

5. Ведение первичной медицинской документации (далее ПМД) (в %):

5.1. четкие, легко читаемые записи,

5.2. каждая запись заверена подписью лечащего врача с расшифровкой фамилии (при ведении записей в медицинской карте стационарного больного одним врачом, допускается расшифровка в первой записи),

5.3. наличие дат написания дневниковых записей,

5.4. при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи указана дата и время внесения записи,

5.5. полнота записей,

5.6. отражение всех произведенных манипуляций, назначений, результатов инструментальных, лабораторных, иных исследований, проведенных хирургических вмешательств, перемещения пациента в пределах медицинской организации и за ее пределами и прочее,

5.7. Соответствие порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, утвержденных Минздравом РФ, клиническим рекомендациям (протоколам лечения).

6. Среднее количество баллов по чек листу организации оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины.

Соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения).

7. Среднее количество баллов по чек листу оказания неотложной помощи.

8. Выводы.

9. Замечания и предложения.

Чек лист оказания неотложной помощи

N	Группа показателей	Показатели	N	Порядок оценки	Да-1, нет-0
1	Организация работы при оказании экстренной помощи	Наличие приказов главного врача по организации оказания экстренной помощи в МО Наличие ответственных по организации оказания экстренной помощи в МО	1.1.	Проверить наличие приказов главного врача/дата, номер, тема - указать в справке
			1.2.	Организация оказания экстренной помощи в МО
			1.3.	Организация работы вспомогательных служб (лаборатория, диагностическое отделение)
			1.4.	Порядок госпитализации, включая показания/условия на стационарное лечение
			1.5.	Порядок отказа от госпитализации
			1.6.	Порядок сортировки пациентов
			1.7.	Порядок перевода в другие МО
			1.8.	Положение о рабочей группе/группах, порядок разработки и обновления алгоритмов МО по нозологиям, экстренной помощи
		Проведение регулярного аудита оказания экстренной помощи (приказ МЗ РФ от 31.07.2020 N 785н "Об утверждении требований к организации и проведению ВКК и БМД")	1.8.	Проверить наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность проведения
			1.9.	Проверить наличие планов по устранению недостатков/ответственные/сроки
2	Наличие алгоритмов оказания экстренной помощи	Наличие алгоритмов МО оказания экстренной помощи в подразделениях (процедурный кабинет, приемное отделение)	2.1.	Проверить наличие алгоритмов МО во всех подразделениях МО по следующим нозологиям:
			2.1.1.	Сердечно-легочная реанимация
			2.1.2.	Анафилактический шок
			2.1.3.	Первичная помощь при шоке
			2.2.	Оценить знания персонала алгоритмов, опросить не менее 5 сотрудников из различных подразделений
			2.3.	Оценить знания и навыки персонала оказания экстренной помощи методом наблюдения (при возможности), проведя практическое занятие с решением клинических задач
			2.4.	Оценить организацию работы по разработке и регулярному обновлению алгоритмов МО, проверить состав групп (мультидисциплинарность), наличие протоколов совещаний
3	Порядок сортировки пациентов при обращении в зависимости от тяжести состояния и экстренности необходимых вмешательств	Наличие и исполнение алгоритма сортировки пациентов при обращении в МО Информирование пациентов о причинах задержки оказания помощи (например, осмотра дежурного врача)	3.1	Проверить наличие алгоритма сортировки пациентов
			3.2	Оценить знания персонала алгоритма, опросить не менее 5 сотрудников разных подразделений МО на предмет знания основных положений алгоритма
			3.3	Оценить исполнение алгоритма методом наблюдения не менее 5 случаев направления в стационар экстренных пациентов
			3.4	Оценить качество информирования пациентов и их сопровождающих о причинах задержки оказания помощи, опросить не менее 5 пациентов, находящихся в ожидании помощи на предмет понимания ими причин задержки у кабинета дежурного врача
4	Экстренное оповещение/сбор персонала	Наличие действующей системы экстренного оповещения/сбора персонала Наличие алгоритмов оповещения руководителей/ сотрудников, не находящихся на дежурстве. Регулярный контроль состояния системы оповещения	4.1	Проверить наличие действующей системы экстренного оповещения/сбора дежурного персонала (уточнить какая система используется), проверить исправность
			4.2	Проверить наличие алгоритмов оповещения руководителей/сотрудников, не находящихся на дежурстве в подразделениях МО
			4.3	Оценить знания алгоритмов, опросить не менее 2 сотрудников на предмет знания алгоритма
			4.4	Оценить порядок проверок системы экстренного оповещения, проверить наличие журнала с результатами проверок
5	Своевременность оказания помощи при поступлении в стационар/ обращении пациента	Наличие и соблюдение временных нормативов при поступлении в стационар (этапов госпитализации)/ обращении пациента, в соответствии с алгоритмами МО	5.1.	Проверить наличие утвержденных нормативов этапов госпитализации
			5.2.	Проверить соблюдение временных нормативов, проверить не менее 10 карт ПМД пациентов, поступивших или обратившихся экстренно:
			5.2.1	До первичного осмотра медсестры	*
			5.2.2	До первичного осмотра врача	*
			5.2.3	До постановки диагноза	*
			5.2.4	До перевода в отделение/ операционную/ АРО/ ОРИТ/ ПИТ/оказания помощи в кабинете неотложной помощи	*
			5.2.5	До отказа в госпитализации и направления на амбулаторное лечение	*
			5.2.6	До различных видов диагностических исследований	*
			5.3	В соответствии с клиническими рекомендациями по оказанию помощи при некоторых состояниях
		Проведение регулярного аудита работы приемного отделения /кабинета неотложной помощи (приказ МЗ РФ от 31.07.2020 N 785н "Об утверждении требований к организации и проведению ВКК и БМД")	5.4.	Оценить систему аудита работы приемного отделения/кабинета неотложной помощи, включая порядок сбора и анализа информации о своевременности оказания помощи в приемном отделении /кабинете неотложной помощи
			5.5	Проверить наличие планов по устранению недостатков/ответственные/сроки
6	Наличие оборудования и наборов для оказания экстренной помощи	Наличие МИ и ДС в соответствии с Порядками оказания помощи в соответствии с профилем МО, включая укладки экстренной помощи во всех подразделениях	6.1.	Проверить наличие МИ (включая оборудование) и ЛП в соответствии с алгоритмами МО во всех подразделениях:
			6.2.	Дефибрилляторы, проверить исправность, попросив медицинских работников продемонстрировать его работу (при наличии)
			6.3.	Наборы экстренной помощи во всех подразделениях (например, для первичной помощи при шоке, анафилактическом шоке и т.д.)
		Наличие системы контроля наличия/ работоспособности оборудования, укладок для оказания экстренной помощи	6.4.	Оценить систему контроля наличия/исправности оборудования и наборов, проверить наличие ответственных, регулярность проверок, наличие журнала
7	Своевременность получения результатов лабораторно-инструментальной диагностики	Своевременность проведения лабораторно-диагностических обследований	7.1	Оценить своевременность проведения анализов, диагностических обследований (ЭКГ; рентгеновское исследование и т.д.)
			7.2	Оценить разборчивость полученных результатов, заключений
8	Готовность персонала к оказанию экстренной помощи. Обучение персонала	Контроль навыков персонала по оказанию экстренной помощи	8.1	Оценить обучение персонала навыкам оказания экстренной помощи, проверить регулярность проведения тренингов, наличие плана на год, программ тренингов, журналов (100% охват)
			8.2	Проверить результаты тестирования (по журналам) по тренингам: сердечно-легочная реанимация и первичная помощь при шоке (другим темам - перечислить)
			8.3	Оценить навыки персонала по оказанию экстренной помощи методом наблюдения, проведя тренинг с решением клинических задач с привлечением не менее 2 команд из разных подразделений МО

-----------------------------

* конкретное время по каждой ПМД (при наличии).

- Если не указано время при оказании экстренной и неотложной помощи - считается нарушением, тогда в п. 5.2. ставится 0 по каждой ПМД.

- Если время не соответствует нормативному в п. 5.2. также ставится 0 по каждой ПМД.

- Общий итог балла по п. 5.2. вычисляется средним баллом из 10 ПМД.

Чек лист по направлению "Антибактериальная терапия"
	Группа показателей	Показатели	Порядок оценки	да	нет	примечания
1	Регистрация и сбор информации о серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях в отделении и передачи сведений в Росздравнадзор	Наличие в отделении утвержденного Порядка сбора и направления в Росздравнадзор сведений о выявленных нежелательных реакциях	Наличие Порядка
			Наличие бланков извещений
		Наличие навыков заполнения извещений	Наличие поданных извещений за последние 12 месяцев
			Аллергия
			Возраст
			Сопутствующие заболевания (в т.ч. психические)
			ЛП, принимаемые пациентом в момент поступления
			Масса тела пациента
			Заболевания печени
			Заболевания почек
2	Процесс назначения и использования антибактериальных лекарственных препаратов	Соблюдение алгоритма при назначении и использовании антибактериального ЛП	Проверить не менее _____ историй болезни на предмет соответствия назначений клиническим рекомендациям/ стандартам и/или инструкции по применению
		Антибактериальный лекарственный препарат	Соответствие клиническим рекомендациям/ стандартам и/или инструкции по применению
		Обоснованность	Наличие показаний для назначения антибактериального лекарственного препарата
		Доза	Соответствие клиническим рекомендациям/ стандартам и/или инструкции по применению, коррекция дозы с учетом индивидуальных особенностей пациента, наличие калькуляторов расчета
		Путь введения	Соответствие пути введения ЛП
		Время назначения	Соответствие кратности назначения, сроков приема или введения ЛП с фиксацией в листе назначений
		Учет лекарственных препаратов в программе "Персонифицированный учет медикаментов в ЛПУ" (далее - ПУМ)	Все назначенные пациенту ЛП учтены в ПУМ
			Отсутствуют ЛП, списанные в ПУМ без назначения врача
			Учет ЛП и медицинских изделий в ПУМ ведется в соответствии с источником финансирования
3	Контроль качества письменных назначений антибактериальных лекарственных препаратов	Аккуратное и полное заполнение листов назначений	Назначения написаны разборчиво
			Использованы стандартизированные сокращения
			Наличие наименования ЛП
			Указана доза, кратность приема/введения ЛП
			Указан путь применения ЛП
4	Рациональное использование антибактериальных лекарственных средств для профилактики и лечения	Наличие алгоритма антибиотикопрофилактики	Проверить не менее ____ историй болезни пациентов (согласно профиля отделения), которым в соответствии с алгоритмом должна быть проведена антибиотикопрофилактика, оценить соответствие алгоритму профилактики
			наличие алгоритма антибиотикопрофилактики
			исполнение алгоритма предоперационной антибиотикопрофилактики
		Назначение антибиотиков в терапевтических дозировках с лечебной целью	Проверить не менее ____ историй болезни пациентов, которым были назначены антибиотики в терапевтических дозах на предмет соответствия алгоритмам лечения, включая
			Назначение эмпирической антибактериальной терапии с соблюдением:
			показаний к назначению
			разовой дозы
			суточной дозы
			курсовой дозы
			показания к смене препаратов при неэффективности
			перевод на пероральные формы антибиотиков
			соблюдение критериев отмены антибиотиков
			Назначение антибиотиков резерва (строго после консультации клинического фармаколога)
			показаний к назначению
			разовой дозы
			суточной дозы
			курсовой дозы
			показания к смене препаратов при неэффективности
			соблюдение критериев отмены препаратов
5	Проведение ступенчатой терапии	Наличие алгоритма проведения ступенчатой терапии	Показания к переходу на проведение ступенчатой терапии
			Соблюдение продолжительности периода парентерального введения
			Соблюдение длительности энтерального приема

Критерии качества оказания помощи с использованием лекарственных средств для лечения инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами

N п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Наличие обоснования в медицинской документации для проведения антимикробной терапии (Инфекция, вызванная условнопатогенными микроорганизмами, вынесенная в основной, сопутствующий диагноз или осложнение с соответствующим кодом МКБ)	Да/Нет
2.	Наличие результатов микробиологического исследования биологического материала из очага инфекции с выделением, как минимум, одного из полирезистентных возбудителей и определением чувствительности возбудителя к АМП	Да/Нет
3.	Определена продукция карбапенемаз при выявлении карбапенеморезистентных штаммов Enterobacterales	Да/Нет
4.	Проведена коррекция антибактериальной терапии (при необходимости) с учетом результатов бактериологического исследования	Да/Нет
5.	При выявлении полирезистентных бактерий и грибов режимы антимикробной терапии назначены в соответствии с данными методическими рекомендациями	Да/Нет
6.	Проведена коррекция дозы антибактериальных препаратов с учетом тяжести состояния больного (при необходимости)	Да/Нет
7.	Проведена ежедневная оценка эффективности антибактериальной терапии с учетом выраженности воспалительной реакции, органной дисфункции по шкалам	Да/Нет