Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.06.2023 г. N 702

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 1 декабря 2021 г. N 1182

ФОРМА

Заявка
аптечной организации на участие в пилотном проекте по обеспечению граждан лекарственными препаратами, отпускаемыми бесплатно по рецептам на лекарственные препараты, сформированным в форме электронного документа

__________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица, ИНН)

__________________________________________________________________

в соответствии с постановлением Правительства Москвы от 16 ноября 2021 г. N 1773-ПП "О проведении в городе Москве пилотного проекта по обеспечению граждан лекарственными препаратами, отпускаемыми бесплатно по рецептам на лекарственные препараты, сформированным в форме электронного документа" сообщает о согласии участвовать в пилотном проекте по обеспечению граждан лекарственными препаратами, отпускаемыми бесплатно по рецептам на лекарственные препараты, сформированным в форме электронного документа (далее - пилотный проект).

1. Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности: серия _________ N _________ от "___" _______ 20___ г., лицензия предоставлена

_______________________________________________________________________

(орган исполнительной власти, предоставивший лицензию)

2. Место нахождения юридического лица и места осуществления лицензируемого вида деятельности

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица и адреса мест осуществления работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности)

3. Информация обо всех территориально-обособленных объектах аптечной организации, которые примут участие в пилотном проекте, представлена в приложении к настоящей заявке по утвержденной форме на бумажном носителе и в формате Excel*.

4. Наличие регистрации юридического лица и его территориально-обособленных объектов, осуществляющих фармацевтическую деятельность в г. Москве (при их наличии), в Федеральной государственной информационной системе мониторинга движения лекарственных препаратов для медицинского применения от производителя до конечного потребителя с использованием в отношении лекарственных препаратов для медицинского применения средств идентификации _________________________________________________.

(да/нет)

Указанные сведения представлены в приложении к настоящей заявке в электронном виде файлом формата Excel, с приложением дубликата на бумажном носителе.

5. Наличие у аптечной организации, в том числе у территориально-обособленных объектов аптечной организации технической возможности обслуживания электронных рецептов в соответствии с Регламентом взаимодействия участников информационного взаимодействия при формировании и использовании рецептов на лекарственные препараты, сформированных в форме электронных документов, при реализации пилотного проекта

_________________ _______________________________________________.

(да/нет)

Указанные сведения представлены в приложении к настоящей заявке в электронном виде файлом формата excel, с приложением дубликата на бумажном носителе.

6. Настоящей заявкой подтверждаем, что:

6.1. В отношении аптечной организации _______________________________

__________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица)

не проводятся процедуры ликвидации, реорганизации (за исключением присоединения к аптечной организации другого юридического лица), несостоятельности (банкротства) или приостановления деятельности в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, за день подачи заявки на участие в пилотном проекте.

6.2. _______________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица)

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранного юридического лица, местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении такого юридического лица, в совокупности превышает 50 процентов.

7. Сообщаем о технической возможности для обслуживания заказа гражданина в получении назначенного лекарственного препарата, розничная торговля которым допускается дистанционным способом, с использованием мобильного электронного приложения. ________________________________

(данный пункт заполняется только при наличии у аптечной организации такой технической возможности).

8. С правилами допуска аптечных организаций до участия в пилотном проекте и условиях участия в пилотном проекте ознакомлены и согласны.

9. Подтверждаем согласие на участие в пилотном проекте всех территориально-обособленных объектов аптечной организации, указанных в пункте 3 настоящей заявки, в 2023 г.

10. Подтверждаем подлинность и достоверность предоставленных в составе заявки сведений и документов.

11. О результатах рассмотрения заявки прошу проинформировать (указать способ, адрес, контактное лицо и телефон для связи):

_________________________ ________________________________________

Мне известно, что предоставление недостоверных сведений и (или) неполных сведений влечет за собой отклонение заявки на участие в пилотном проекте.

Приложение: копия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, соглашение об участии в пилотном проекте в 2 экз., подписанные руководителем юридического лица либо уполномоченным им лицом, документы, подтверждающие информацию, изложенную в п. 6 настоящей заявки.

Руководитель юридического лица (либо уполномоченное им лицо)

__________ (подпись)

________________________ (Ф.И.О. без сокращений)

М.П.

"_____" ___________ 20____г.

___________________

^* _{приложение к заявке является неотъемлемой частью заявки.}

Приложение
к заявке аптечной организации на участие
в пилотном проекте по обеспечению граждан
лекарственными препаратами, отпускаемыми
бесплатно по рецептам на лекарственные
препараты, сформированным в форме
электронного документа

Данные юридического лица

Наименование юридического лица	Сертификат безопасности для доступа к ЕМИАС	Наличие регистрации в ФГИС МДЛП	Должность руководителя организации	Фамилия Имя Отчество (при наличии) руководителя организации	Адрес нахождения организации	Код здания по ФИАС	Телефон организации	Цель подключения к Системе (по выбору из установленных Оператором системы вариантов)	Идентификатор в Федеральном регистре медицинских организаций	Сведения о лицензиях на фармацевтическую деятельность	Технологическая схема подключения (по выбору из установленных Оператором системы вариантов).	ФИО уполномоченного лица на получение идентификационной информации, необходимой для подключения к Системе (идентификаторов, паролей, сертификатов)	Телефон уполномоченного лица	Электронная почта уполномоченного лица	ФИО ответственного лица за решение технических вопросов, в том числе подачу обращений в службу технической поддержки ЕМИАС	Телефон ответственного лица	Электронная почта ответственного лица	ФИО и телефон ответственного лица за реализацию мероприятий в рамках пилотного проекта
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Данные филиалов юридического лица

N	Сокращенное название организации	Название территориально обособленного подразделения/филиала	Идентификатор точки отпуска территориально обособленного подразделения/филиала	Наличие регистрации в ФГИС МДЛП	Руководитель территориально обособленного подразделения/филиала	Адрес территориально обособленного подразделения/филиала	Код здания по ФИАС	Телефон территориально обособленного подразделения/филиала	Режим работы территориально обособленного подразделения/филиала	Бренд	Округ	Метро	Код округа	Широта	Долгота	Идентификатор станции метро	Веб-сайт бренда	Признак круглосуточного территориально обособленного подразделения/филиала
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

___________________ (должность)

__________________/____________________________ (подпись) (ФИО)

М.П.