Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту

Согласие на обработку персональных данных

     Я, субъект персональных данных: ____________________________________

__________________________________ (Ф.И.О. полностью), основной документ,

удостоверяющий личность: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование,    серия,    номер,    дата   выдачи,   выдавший   орган),

зарегистрированного(-ой) по адресу: ____________________________________,

в  лице  представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае

получения  согласия  от  представителя  субъекта   персональных   данных)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.   полностью),   основной   документ,   удостоверяющий   личность:

____________________________________________ (наименование, серия, номер,

дата  выдачи,  выдавший  орган),   зарегистрированный(-ая)   по   адресу:

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

(реквизиты  доверенности  или иного документа, подтверждающего полномочия

представителя), в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О   персональных   данных"   даю   конкретное,   предметное,

информированное,  сознательное  и однозначное согласие на обработку своих

персональных  данных  администрацией  города  Кузнецка  (адрес:   442530,

Пензенская  область,  г. Кузнецк,  ул. Ленина,  д. 191,  ИНН  5803001681)

(далее - оператор), с целью предоставления муниципальной услуги  "Возврат

излишне  уплаченных  (взысканных)  платежей  в  бюджет  города   Кузнецка

Пензенской  области,  администрируемых  администрацией  города   Кузнецка

Пензенской области".

     Перечень  моих  персональных  данных,  на  обработку  которых  я даю

согласие: фамилия, имя, отчество, гражданство, пол, возраст, дата и место

рождения,  номер  основного документа, удостоверяющего личность, сведения

о  дате  выдачи  указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,   адрес

регистрации  по  месту   жительства,   адрес   фактического   проживания,

идентификационный    номер     налогоплательщика,     страховой     номер

индивидуального лицевого счета, номер телефона, адрес электронной  почты,

______________________________________ (иные данные).

     Разрешаю   оператору   производить   автоматизированную,   а   также

осуществляемую  без  использования  средств  автоматизации обработку моих

персональных  данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение.

     Согласие действует до "__" ______ ___ г. Субъект персональных данных

вправе  отозвать  настоящее  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных, письменно уведомив об этом оператора.

     Приложение:

     Доверенность    представителя    (иные   документы,   подтверждающие

полномочия представителя) от "___" ________ ____ г. N ____ (если согласие

подписывается представителем субъекта персональных данных).

                             Субъект персональных данных (представитель):

                                   _______________ / ___________________/

                                       (подпись)           (Ф.И.О.)

                                           "_____" ___________ _______ г.