Приложение N 1. Заявление (для физических лиц)

Приложение N 1
к Административному регламенту

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                               паспорт серия ________ N _________________

                               выдан ____________________________________

                               ИНН ______________________________________

                               СНИЛС ____________________________________

                               телефон __________________________________

                               эл. адрес ________________________________

                             Заявление

Прошу  вернуть  излишне  уплаченную  (взысканную)  в доход бюджета города

Кузнецка  Пензенской  области сумму неналоговых доходов, администрируемых

администрацией города Кузнецка Пензенской области, в размере ____________

(_______________________________________________________) рублей, в связи

с тем, что ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Документ об оплате прилагается.

УИН ____________________ УИП ______________

Реквизиты для перечисления средств:

Наименование банка ______________________________________________________

БИК банка _______________________________________________________________

N корреспондентского счета банка ________________________________________

N лицевого счета получателя платежа _____________________________________

___________________ _______________________ _______________

(подпись заявителя)   (расшифровка подписи)      (дата)