Приложение 1. Анкета Кандидата в члены общественной молодежной палаты при Собрании депутатов Катав-Ивановского муниципального района

Приложение 1
к Положению
"Об общественной молодежной палате
при Собрании депутатов
Катав-Ивановского муниципального района"

                               Анкета

            Кандидата в члены общественной молодежной палаты

    при Собрании депутатов Катав-Ивановского муниципального района

1. Дата заполнения _____________________________________________________;

2. Биографические данные:

1) Фамилия, имя, отчество ______________________________________________;

2) Дата рождения _______________________________________________________;

3) Место жительства ____________________________________________________;

4) Семейное положение __________________________________________________;

3. Рекомендации (указать учреждение или  физическое  лицо,  которое   Вас

рекомендует) ___________________________________________________________;

4. В каких проектах для молодежи, молодежных лидеров, других общественных

молодежных проектах Вы принимали участие _______________________________;

5. Как Вы узнали об Общественной молодежной палате при Собрании депутатов

Катав   -   Ивановского   муниципального   района     Челябинской области

________________________________________________________________________;

6. Информация о профессиональной деятельности:

1) место учебы _________________________________________________________;

2) место работы, должность _____________________________________________;

3) профессиональные достижения (полученные гранты, премии,  реализованные

проекты, другие поощрения) _____________________________________________;

7. Информация о политической и общественной деятельности:

1) Являетесь ли Вы  членом  политической  партии,  если  да,  то   какой?

________________________________________________________________________;

2) Являетесь ли Вы членом общественного объединения, если да, то какого?

________________________________________________________________________;

3) Участвовали ли Вы выборах различного уровня власти, если да, то  когда

и какого уровня? ______________________________________________________;

8. Индивидуальные комментарии:

1) Какую работу  начнете  в  первую  очередь,  став  членом  Общественной

молодежной  палаты  при  Собрании  депутатов      Катав   -   Ивановского

муниципального           района                      Челябинской области?

________________________________________________________________________;

2) Как Вы считаете, какую  роль  может  сыграть  работа  в   Общественной

молодежной  палате  при  Собрании  депутатов      Катав   -   Ивановского

муниципального района Челябинской   области   в     Вашей      дальнейшей

профессиональной                    и/или       общественной       жизни?

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

9. Контактная информация:

1) Адрес: ______________________________________________________________;

2) Телефоны: ______________________________________________________;

3) E-mail: _____________________________________________________________;

4) Сайт в Интернете ____________________________________________________;

Подпись ______________ /______________/       Дата  "___"________20   г."