Приложение N 4. Заявка на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов в целях содержания объектов имущества, приобретенных под размещение медицинской организации, не введенных в эксплуатацию, и оплату налога на имущество

Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
в целях содержания объектов имущества,
приобретенных под размещение медицинской
организации, не введенных в эксплуатацию,
и оплату налога на имущество

Форма

Заявка N___
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов в целях содержания объектов имущества, приобретенных под размещение медицинской организации, не введенных в эксплуатацию, и оплату налога на имущество
_____________________________________________
(наименование организации)
по соглашению от _______________ N _______

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ*	Объем субсидии, рублей
Итого:

Аналитический код субсидии ________________

*КФСР - код функциональной статьи расходов

КОСГУ - классификация операций сектора государственного управления

Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 16 Порядка определения объема и условия предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области на финансовое обеспечение расходов в целях содержания объектов имущества, приобретенных под размещение медицинской организации, не введенных в эксплуатацию, и оплату налога на имущество.

Руководитель организации	________________	________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________________	________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	________________	________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)