Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Томской области
от 30.06.2023 N 297а

Форма

	В
				(Указать наименование уполномоченного учреждения)
	от
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Адрес места жительства (места пребывания):
		(Контактный телефон (при наличии)
	Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
	(Вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан):

Заявление
о предоставлении обслуживания легковым автомобильным транспортом (социальное такси)

Прошу принять решение об обслуживании легковым автомобильным транспортом (социальное такси).

Перечень прилагаемых документов
(предоставленные подчеркнуть)

Наименование документов	Соответствие копии документа оригиналу подтверждаю (отметка о предоставлении) (подпись специалиста)
Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность
Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность представителя (предоставляется при обращении представителя)
Копия документа, подтверждающего полномочия представителя (предоставляется при обращении представителя)
Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности (предоставляется по инициативе заявителя)
Медицинское заключение о наличии заболевания, дающего право инвалиду на обслуживание легковым автомобильным транспортом (социальное такси) (предоставляется по инициативе заявителя)
Согласие заявителя (представителя заявителя) на обработку персональных данных

Прошу запросить медицинское заключение о наличии заболевания, дающего право инвалиду на обслуживание легковым автомобильным транспортом (социальное такси), "да" / "нет" (нужное подчеркнуть) в:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(Указать медицинскую организацию, в которой ранее было получено медицинское заключение)

Разъяснено и понятно, что в случае утраты права на обслуживание социальным такси в соответствии с пунктом 2 постановления Администрации Томской области от 02.11.2022 N 483а "Об определении Порядка и условий обслуживания инвалидов легковым автомобильным транспортом (социальное такси)", я обязан уведомить в письменной форме учреждение, выдавшее талон(ы) на социальное такси, об указанных обстоятельствах в течение 10 рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

О принятом решении по настоящему заявлению прошу уведомить меня посредством:

____________________________________________________________

(Указать номер телефона, адрес электронной почты, почтовый адрес)

(Число, месяц, год)		(Подпись)			(Расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления
Дата приема заявления
Специалист, принявший заявление
			(Подпись)					(Расшифровка подписи)

-----------------------------------Линия отреза------------------------------------

Расписка-уведомление
о приеме документов

						(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
на		листах.
Регистрационный номер заявления
Дата приема заявления
Специалист, принявший заявление
					(Подпись)			(Расшифровка подписи)