Приложение. Заявление об отказе семьи от установки автономных дымовых пожарных извещателей

Приложение
к Порядку установки
автономных дымовых пожарных
извещателей на территории
муниципального образования
"Гусевский городской округ"

                                         В администрацию

                                         муниципального образования

                                         "Гусевский городской округ"

                                         от ________________________

                                         паспорт:

                                         серия ____ N ______________

                                         выдан _____________________

                                         контактный телефон

                                         ___________________________

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

От    установки   автономных   дымовых   пожарных   извещателей   на

безвозмездной основе в целях обеспечения пожарной   безопасности   в

принадлежащем мне (моей семье) жилом помещении по адресу: __________

________________________________________________________ отказываюсь

Мне разъяснены требования пожарной   безопасности,   предусмотренные

Федеральным законом Российской Федерации N 69-ФЗ от 21.12.1994.

Подпись заявителя ____________________ "__" ___________ 20__ г.

Заявление принял "__" ___________ 20__ г.

____________________________________________________________________

                    (должность, подпись, Ф.И.О.)