Приложение 2. Заявление (форма) об отказе от установки пожарных извещателей

Приложение 2

УТВЕРЖДЕНО
постановлением администрации
Нестеровского муниципального округа
от 19 июня 2023 г. N 501

                                 В администрацию

                                 Нестеровского муниципального округа

                                 от ________________________________

                                            (ФИО заявителя)

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 ___________________________________

                                 дата рождения _____________________

                                 паспорт:

                                 серия _______ N ___________________

                                 выдан (когда и кем) _______________

                                 ___________________________________

                                 контактный телефон ________________

Заявление (форма)

Я, ________________________________________________________________,

от   установки   автономных   дымовых   пожарных   извещателей,   на

безвозмездной основе, в целях обеспечения пожарной  безопасности   в

принадлежащем мне (моей семье) жилом помещении по адресу: __________

____________________________________________________________________

_______________________________________________________ отказываюсь.

Мне разъяснены требования пожарной   безопасности,   предусмотренные

Федеральным законом Российской Федерации от 21.12.1994 N 69-ФЗ.

Подпись заявителя ________________ "__" _________ 20__ г.

Заявление принял "__" __________ 20__ г.

_______________________________ _________________ __________________

     (должность специалиста)         подпись             ФИО