Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

Форма

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

Кому: Управление по культуре и спорту Администрации города Пыть-Яха

__________________________________________________________________

                       (наименование Управления местного самоуправления)

от кого:

___________________________________________________________________

                      (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

___________________________________________________________________

                     (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

___________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________

            (данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

                           адрес электронной почты уполномоченного лица)

___________________________________________________________________

                                       (данные представителя заявителя)

В соответствии с приказом Министерства спорта Российской Федерации от 28.02.2017 N 134 "Об утверждении положения о спортивных судьях"

__________________________________________________________________

наименование региональной спортивной федерации по соответствующему виду спорта, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи * представляет документы кандидата

_________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при его наличии)

дата рождения _____________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность кандидата __________________

__________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства

__________________________________________________________________

на присвоение квалификационной категории ** "_________________________"

Действующая категория или звание кандидата *** _________________________

Наименование вида спорта:

_________________________________________________________________

Приложение: ______________________________________________________

                                      документы, которые представил заявитель

     ______________________   __________   _____________________

     наименование должности      подпись    фамилия и инициалы

      уполномоченного лица

     организации,

     направляющей представление

Дата _______________________

Примечания:

* - при обращении региональной спортивной федерации, являющейся структурным подразделением общероссийской спортивной федерации, укажите полное наименование региональной спортивной федерации, которая является подразделением общероссийской спортивной федерации, и наименование общероссийской спортивной федерации;

** - Спортивный судья второй категории, Спортивный судья третьей категории;

*** - укажите категорию или звание кандидата на момент подачи заявления: Спортивный судья третьей категории, Спортивный судья второй категории, Мастер спорта России международного класса, Мастер спорта России, Гроссмейстер России.