Приложение

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по природным
ресурсам и экологии государственной
услуги "Согласование технических
проектов разработки месторождений
общераспространенных полезных
ископаемых и иной проектной
документации на выполнение
работ, связанных с пользованием
участками недр местного значения,
на территории Смоленской области"
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 30.06.2023 N 356)

Форма

                                          Начальнику Департамента

                                          Смоленской области по природным

                                          ресурсам и экологии

                                          _______________________________

                                                (инициалы и фамилия)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании технических проектов разработки месторождений общераспространенных полезных ископаемых и иной проектной документации на выполнение работ, связанных с пользованием участками недр местного значения, на территории Смоленской области

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, фамилия, имя,  отчество  (при

наличии),   данные   документа,    удостоверяющего    личность,   -   для

индивидуального предпринимателя)

просит провести согласование и утверждение проекта

_________________________________________________________________________

                           (наименование проекта)

_________________________________________________________________________

   (номер, дата лицензии на пользование недрами, реквизиты заключения

 государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод,

 геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр

                               (при наличии)

_________________________________________________________________________

Прилагаются:

1.

-------------------------------------------------------------------------

2.

-------------------------------------------------------------------------

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес:    ______________________________________________________

Телефон:           ____________ Адрес электронной почты: ________________

                                                         ________________

________________________   _________________   __________________________

      (должность)              (подпись)          (расшифровка подписи)

                                                          М.П.