Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
выплаты единовременной
материальной помощи
членам семей военнослужащих,
погибших (умерших)
при выполнении воинского
долга в ходе специальной
военной операции, начатой
24 февраля 2022 г.

Государственное казенное учреждение Краснодарского края - Управление социальной защиты населения в

_________________________________________________________

(муниципальное образование Краснодарского края)

Заявление

Заявитель: ___________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства: ______________________________________________

                    (указывается адрес регистрации по месту жительства)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Телефонный номер: ____________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ______________________________________________

серия _____________ номер ______________ дата выдачи _________________

кем выдан ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Представитель заявителя: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

Телефонный номер: ____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа: ______________________________________________

серия ____________ номер _______________ дата выдачи _________________

кем выдан ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

     В соответствии с постановлением главы администрации (губернатора)

Краснодарского края от 29 марта 2022 г. N 124 "О выделении средств

из резервного фонда администрации Краснодарского края" / постановлением

главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 18 мая 2022 г.

N 3с "О выделении средств из резервного фонда администрации Краснодарского

края" прошу предоставить мне (заявителю) единовременную материальную

помощь в связи с гибелью (смертью) при выполнении воинского долга в ходе

специальной военной операции, начатой 24 февраля 2022 г. _____________

______________________________________________________________________

(указывается степень родства, фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

     Одновременно сообщаю, что у погибшего (умершего) имеются другие

члены семьи (супруг(а), дети, родители):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

     Единовременное пособие прошу перечислить (нужное отметить):

______________________________________________________________________

     (наименование кредитной организации, номер счета получателя)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Уведомление о предоставлении либо об отказе в предоставлении

единовременной материальной помощи прошу направить (нужное отметить):

     +-+

     +-+ - в форме электронного документа на адрес электронной почты;

     +-+

     +-+ -  в форме документа на бумажном носителе по адресу места

жительства;

     +-+

     +-+ - выдать в управлении социальной защиты населения.

     В случае неполучения уведомления в управлении социальной защиты

населения в течение месяца, а также невыбора способа его доставки

(невозможности доставки выбранным способом) уведомление направляется по

адресу места жительства.

________________   ______________   ___________________________

     (дата)            (подпись)            (фамилия И.О.)

Заявление принял:

" __ " ____________ 20__            ___________________________

                                      (подпись специалиста)

- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста