Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 26.06.2023 N 711

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                             ПЕРЕЧЕНЬ

              сведений, необходимых для направления

                   межведомственных запросов

     Я _________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

сообщаю следующие  данные для  направления  межведомственных  запросов  о

предоставлении   сведений,   необходимых   для   назначения   социального

обслуживания:

Перечень данных	Данные
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, социальные выплаты, пособия, назначаемые казенным учреждением Вологодской области "Центр социальных выплат", Департаментом социальной защиты населения области
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, получающих пенсию, социальные выплаты, пособия
Если за период двенадцать месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу
место призыва
дата призыва
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)
дата и место рождения
место регистрации рождения
Если не представлен акт органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае если заявителем является опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
дата рождения ребенка
дата установления опеки
Если не представлен документ, содержащий сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
место регистрации расторжения брака
Если не представлено удостоверение участника Великой Отечественной войны либо удостоверение ветерана Великой Отечественной войны
Ф.И.О. участника (ветерана) Великой Отечественной войны
Если не представлено удостоверение инвалида Великой Отечественной войны либо удостоверение о праве на льготы
Ф.И.О. инвалида Великой Отечественной войны
Если не представлено удостоверение члена семьи погибшего (умершего) участника (инвалида) Великой Отечественной войны либо удостоверение о праве на льготы
Ф.И.О. супруги (супруга) погибшего (умершего) участника (инвалида) Великой Отечественной войны
Если не представлено удостоверение ветерана Великой Отечественной войны либо удостоверение к знаку "Жителю блокадного Ленинграда"
Ф.И.О. лица, награжденного знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
Если не представлено удостоверение ветерана Великой Отечественной войны либо удостоверение к знаку "Житель осажденного Севастополя"
Ф.И.О. лица, награжденного знаком "Житель осажденного Севастополя"
Если не представлено удостоверение ветерана Великой Отечественной войны либо удостоверение к знаку "Житель осажденного Сталинграда"
Ф.И.О. лица, награжденного знаком "Житель осажденного Сталинграда"
Если не представлено удостоверение ветерана Великой Отечественной войны
Ф.И.О. лица, работавшего в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог; члена экипажей судов транспортного флота, интернированного в начале Великой Отечественной войны в портах других государств
Если не представлено удостоверение инвалида о праве на льготы
Ф.И.О. инвалида боевых действий
Если не представлена копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии - для детей-инвалидов, детей с ограниченными возможностями здоровья
Ф.И.О. ребенка
дата рождения ребенка
наименование психолого-медико-педагогической комиссии, организации, в которой она создана
дата выдачи заключения психолого-медико-педагогической комиссии
Если не представлена справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы об установления инвалидности (для ребенка-инвалида)
Ф.И.О. ребенка
Дата и место рождения
Наименование учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
Дата установления инвалидности
Если не представлена справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы об установления инвалидности (для инвалида)
Ф.И.О. инвалида
Дата и место рождения
Наименование учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
Дата установления инвалидности

"__"________________ 20__ г.  ___________________________________________

                                       (подпись заявителя

                                   (представителя заявителя)

"__"________________ 20__ г.  ___________________________________________

(дата регистрации заявления)         (подпись специалиста)"