Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 26.06.2023 N 711

"Приложение 5
к Порядку

                                                                  Образец

                             СОГЛАСИЕ

                на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий)по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт ________________ , выданный _____________________________________

         (серия, номер)                        (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                    (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

_________________________________________________________________________

                  (уполномоченной организации)

в целях  предоставления  социальных  услуг  в  полустационарной  форме на

обработку  моих  персональных  данных  и  персональных   данных  ребенка,

законным представителем которого я являюсь ______________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

касающихся (нужное отметить "V")

      сведений о состоянии здоровья и о наличии/отсутствии у  гражданина

       медицинских    противопоказаний  к   социальному   обслуживанию  в

       полустационарной форме;

      сведений из истории развития ребенка;

      сведений о наличии либо об  отсутствии  недостатков  в  физическом

       и (или)  психологическом   развитии,   содержащихся  в  заключении

       психолого-медико-педагогической комиссии.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают    данные,    указанные    в    настоящем  согласии,  заявлении,

представленных    заявителем    (представителем    заявителя)  документах

(заключении    уполномоченной   медицинской  организации  о  наличии  (об

отсутствии)  противопоказаний,  в связи с наличием которых гражданину ил