Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 26.06.2023 N 730

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ

          СЕМЬЯМ, ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, статус по отношению

________________________________________________________________________,

к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

          (указываются на основании записи в паспорте

________________________________________________________________________,

  или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

             (указываются на основании документа,

________________________________________________________________________,

     подтверждающего регистрацию(учет) по месту пребывания)

телефоны: ______________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

Наименование
Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

СНИЛС __________________________________________________________________,

прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка, больного целиакией:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения	СНИЛС
1.
2.

     1.   Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении

сведений,   необходимых  для  назначения  ежемесячного  пособия,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
дата рождения ребенка
место рождения
место регистрации рождения
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель, приемный родитель))
Ф.И.О. ребенка
дата установления опеки (попечительства)
орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
место изменения (перемены)
дата изменения (перемены)
документ, подтверждающий (изменения) перемену

Ежемесячное пособие в КУ ВО  "Центр  социальных  выплат"  было  назначено

ранее (если ежемесячное пособие было  назначено  ранее,  отметить  знаком

"V")

     2. Прошу перечислять ежемесячное пособие в _________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации и номер счета или номер и адрес

     почтового отделения (в случаях отсутствия в населенных пунктах

  кредитных организаций или наличия у заявителя инвалидности I группы))

     3.  Подтверждаю,  что  мне  разъяснено об обязанности извещать КУ ВО

"Центр    социальных  выплат"  о  наступлении  обстоятельства,  влекущего

прекращение  выплаты  ежемесячного  пособия  семьям, воспитывающим детей,

больных  целиакией,  об  изменении  сведений  в документе, удостоверяющем

личность   получателя  (фамилии,  имени,  отчества,  номера,  серии  (при

наличии)),  наименования  кредитной  организации и (или) номера счета или

индекса   отделения  почтовой  связи,  указанных  в  заявлении,  а  также

представлять    документ,    подтверждающий    факт   наступления  такого

обстоятельства  (в  необходимом случае), в срок, не превышающий 5 рабочих

дней  со  дня  наступления  такого  обстоятельства  либо со дня изменения

указанных сведений.

"__"________________ 20__ г.              _______________________________

 (дата подачи заявления)                         (подпись заявителя)

"__"________________ 20__ г. N _____      _______________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)"