Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 26.06.2023 N 730

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                              В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                              ___________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                                            полномочия

                              ___________________________________________

                                      представителя заявителя)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ

        СЕМЬЯМ, ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

Прошу назначить ________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество доверителя,

________________________________________________________________________

   его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун,

                 попечитель, приемный родитель)

родившей(ему)ся ________________________________________________________,

                            (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                       (указываются на основании записи в

________________________________________________________________________,

  паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                       по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

________________________________________________________________________,

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                      по месту пребывания)

СНИЛС __________________________________________________________________,

телефоны:_______________________________________________________________,

ежемесячное пособие на ребенка, больного целиакией:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения	СНИЛС
1.
2.

     1.   Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении

сведений,   необходимых  для  назначения  ежемесячного  пособия,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных

Данные

Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
дата рождения ребенка
место рождения
место регистрации рождения
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель, приемный родитель))
Ф.И.О. ребенка
дата установления опеки (попечительства)
орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
место изменения (перемены)
дата изменения (перемены)
документ, подтверждающий (изменения) перемену

Ежемесячное пособие в  КУ ВО "Центр  социальных  выплат"  было  назначено

ранее (если ежемесячное пособие было  назначено  ранее,  отметить  знаком

"V")

     2. Прошу перечислять ежемесячное пособие в _________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации и номер счета или номер и адрес

     почтового отделения (в случаях отсутствия в населенных пунктах

   кредитных организаций или наличия у заявителя инвалидности I группы))

     3.   Подтверждаю,  что  мне  разъяснено  об  обязанности  получателя

извещать  КУ  ВО  "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельства,

влекущего  прекращение выплаты ежемесячного пособия семьям, воспитывающим

детей,    больных    целиакией,    об  изменении  сведений  в  документе,

удостоверяющем  личность  получателя  (фамилии,  имени, отчества, номера,

серии  (при  наличии)), наименования кредитной организации и (или) номера

счета  или  индекса  отделения  почтовой  связи, указанных в заявлении, в

срок,    не   превышающий  5  рабочих  дней  со  дня  наступления  такого

обстоятельства либо со дня изменения указанных сведений.

"__"________________ 20__ г.              _______________________________

 (дата подачи заявления)                (подпись представителя заявителя)

"__"________________ 20__ г. N _____      _______________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)"