Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение затрат на доставку
товаров в труднодоступные и отдаленные
местности, расположенные на территории
муниципального округа Красноселькупский
район

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                В Администрацию Красноселькупского района

                                ____________________________

                                    (адресат заявления)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      на предоставление субсидии

     Прошу   предоставить  субсидию  на  возмещение  затрат  на  доставку

товаров  в  труднодоступные  и  отдаленные  местности,  расположенные  на

территории        муниципального     округа    Красноселькупский    район

________________  (наименование  пункта)  в  размере  ______________ руб.

_______ коп.

Полное наименование участника отбора: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон, e-mail _________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Банковские реквизиты:

ИНН/КПП _________________________________________________________________

р/с _____________________________________________________________________

БИК______________________________________________________________________

     Подавая   настоящее  заявление,  подтверждаю,  что  на  день  подачи

настоящего заявления соответствую следующим требованиям Порядка:

     -   предприятие  зарегистрировано  и  осуществляет  деятельность  на

территории Ямало-Ненецкого автономного округа;

     -  у  предприятия  отсутствует  неисполненная  обязанность по уплате

налогов,    сборов,    страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,

подлежащих    уплате    в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации о налогах и сборах;

     -  у  предприятия отсутствует просроченная задолженность по возврату

в   бюджет  Красноселькупского  района  субсидий,  бюджетных  инвестиций,

предоставленных,  в  том числе в соответствии с иными правовыми актами, и

иной    просроченной  (неурегулированной)  задолженности  перед  бюджетом

Красноселькупского района;

     -  предприятие не находится в процессе реорганизации (за исключением

реорганизации  в  форме  присоединения  к  юридическому лицу, являющемуся

получателем    субсидии,    другого  юридического  лица),  ликвидации,  в

отношении    их    не  введена  процедура  банкротства,  деятельность  не

приостановлена  в  порядке,  предусмотренном законодательством Российской

Федерации,    а   индивидуальные  предприниматели  не  должны  прекратить

деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

     -  предприятие  не  является иностранными юридическими лицами, в том

числе  местом  регистрации  которого является государство или территория,

включенные  в  утверждаемый  Министерством  финансов Российской Федерации

перечень    государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного

(офшорного)  владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные

компании),  а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном)

капитале  которого  доля  прямого  или  косвенного  (через  третьих  лиц)

участия  офшорных  компаний  в  совокупности превышает 25 процентов (если

иное   не  предусмотрено  законодательством  Российской  Федерации).  При

расчете  доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических

лиц  не  учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в

капитале    публичных  акционерных  обществ  (в  том  числе  со  статусом

международной  компании),  акции  которых  обращаются  на организационных

торгах  в  Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных

компаний  в  капитале  других  российских  юридических лиц, реализованное

через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

     -    предприятие    не   является  получателем  средств  из  бюджета

Красноселькупского  района  в соответствии с иными нормативными правовыми

актами,  муниципальными  правовыми актами на цели, указанные в пункте 1.2

раздела I настоящего Порядка;

     -    у  предприятия  отсутствуют  нарушения  по  итогам  проведенных

уполномоченным    исполнительным   органом  автономного  округа  проверок

соблюдения   порядка  ценообразования  на  товары  и  услуги,  предельных

торговых  надбавок  к  ценам  закупа на отдельные виды социально значимых

продовольственных    товаров    первой    необходимости,  реализуемых  на

территории  автономного округа, утвержденных постановлением Правительства

автономного    округа,    а    также    отсутствие  факта  привлечения  к

административной    ответственности    за   совершение  административного

правонарушения,    предусмотренного    статьей  14.6  Кодекса  Российской

Федерации  об  административных  правонарушениях,  если  срок,  в течение

которого    лицо   считается  подвергнутым  указанному  административному

наказанию, не истек;

     -  у  предприятия  отсутствуют  нарушения  по предписаниям, выданным

органом,  осуществляющим  государственный  надзор  и  (или)  контроль  за

соблюдением   трудового  законодательства  и  иных  нормативных  правовых

актов, содержащих нормы трудового права;

     -  предприятие  не находится в перечне организаций и физических лиц,

в  отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской

деятельности  или  терроризму,  либо  в  перечне организаций и физических

лиц,    в  отношении  которых  имеются  сведения  об  их  причастности  к

распространению  оружия  массового  уничтожения  (в  случае,  если  такие

требования предусмотрены правовым актом);

     -    отсутствие   в  реестре  дисквалифицированных  лиц  сведений  о

дисквалифицированных        руководителях,       членах    коллегиального

исполнительного    органа,    лице,    исполняющем  функции  единоличного

исполнительного    органа,   или  главном  бухгалтере  участника  отбора,

являющегося  юридическим  лицом,  об  индивидуальном  предпринимателе и о

физическом   лице  -  производителе  товаров,  работ,  услуг,  являющихся

участниками   отбора  (в  случае,  если  такие  требования  предусмотрены

правовым актом);

     Даю согласие:

     -  на  проверку  и  обработку  данных,  указанных  мной в заявлении,

включая сбор, систематизацию, накопление и хранение.

     -    на   размещение  на  официальном  сайте  муниципального  округа

Красноселькупский  район  Ямало-Ненецкого  автономного округа и на едином

портале        бюджетной        системы      Российской    Федерации    в

информационно-коммуникационной сети "Интернет" в разделе "Бюджет".

     В  соответствии  с  установленным  порядком  к заявлению прилагаются

документы,    подтверждающие    информацию,  представленную  в  настоящем

заявлении на ____ листах.

     Достоверность представленных мною сведений и документов гарантирую.

Подпись руководителя___________________/_________________________________

                                             (расшифровка подписи)

МП

Дата подачи заявления ___________ 20___г.