Приложение. Акт выявления (осмотра) объекта систем инженерной инфраструктуры, имеющего признаки бесхозяйного

Приложение
к Порядку
выявления бесхозяйных
объектов систем коммунальной
инфраструктуры на территории
муниципального округа
Красноселькупский район
Ямало-Ненецкого
автономного округа

                                                          Примерная форма

                              АКТ N ______

      выявления (осмотра) объекта систем инженерной инфраструктуры,

                     имеющего признаки бесхозяйного

____________________                       "___" ________________ 20__ г.

 (населенный пункт)                              (дата выявления)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии ___________________________________________________

                                     (должность, Ф.И.О.)

Заместитель председателя комиссии _______________________________________

                                           (должность, Ф.И.О.)

Секретарь комиссии ______________________________________________________

                                    (должность, Ф.И.О.)

Члены комиссии:

_________________________________________________

               (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________

               (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________

               (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________

               (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________

               (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________

               (должность, Ф.И.О.)

Провела осмотр объекта инженерной инфраструктуры ________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование и адресные ориентиры бесхозяйного объекта)

имеющего признаки бесхозяйного, и установила его характеристики:

      (для сетей горячего, холодного водоснабжения, водоотведения,

                     теплоснабжения, газоснабжения)

N п/п	Наименование и адрес объекта	Точка подключения	N ввода	Расстояние от ТК до стенки здания (м)	Диаметр трубопровода (мм)
1.
...

                      (для сетей электроснабжения)

N п/п	Наименование и адрес объекта	Кадастровый номер	Площадь застройки (м2)	Протяженность
1.
...

При осмотре установлено:

_________________________________________________________________________

  (описание собранных данных о бесхозяйном объекте и состояние объекта)

Приложения к акту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Председатель комиссии _______________ / Ф.И.О.

Заместитель председателя комиссии _______________ / Ф.И.О.

Секретарь комиссии _______________ / Ф.И.О.

Члены комиссии:

_______________ / Ф.И.О.

_______________ / Ф.И.О.

_______________ / Ф.И.О.

_______________ / Ф.И.О.

_______________ / Ф.И.О.

_______________ / Ф.И.О.