Приложение N 3. Информированное согласие пациента о размещении заявки на санаторно-курортное лечение в санатории, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации

Приложение N 3
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 28.06.2023 N 1118

        Информированное согласие пациента о размещении заявки на

 санаторно-курортное лечение в санатории, подведомственные Министерству

               здравоохранения Российской Федерации.

     Я, ______________________________________________ проинформирован(а)

                            (Ф. И. О.)

о размещении в заявку на санаторно-курортное лечение по профилю:

________________________________________________________________________,

в санаторий ____________________________________________________________,

предполагаемая дата заезда _____________________________________________,

     Мне  разъяснено, что предполагаемая дата заезда в санаторий является

ориентировочной    и    зависит    от  наличия  мест  в  санатории.  Меня

проинформировали    о  том,  что  заявка  будет  размещена  в  подсистеме

мониторинга  санаторно-курортного  лечения  Министерства  здравоохранения

Российской    Федерации,  при  согласовании  путевки  санаторно-курортное

учреждение  присылает  электронный  вариант именной путёвки в медицинскую

организацию,  в которой обсуживаюсь, по прикреплению полиса обязательного

медицинского страхования.

     В  случае  выделения  путёвки  и  возникновении уважительной причины

(болезнь,   смерть  близких  родственников)  вследствие  которой  поездка

невозможна,  обязуюсь  сообщить об отказе от поездки лицу, ответственному

за  организацию направления на санаторно-курортное лечение в поликлинике,

не позднее, чем за 5 дней до даты заезда в санаторий.

Пациент _________________________________________________________________

                              (Ф. И. О., подпись)

Дата: _______________