Приложение. Заявление о предоставлении земельного сертификата

Приложение
к Порядку...

(Форма)

                        Главе администрации _____________________________

                                                     (наименование

                        _________________________________________________

                        муниципального образования Ленинградской области)

                        от _____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                        "___" _______ ____ года рождения,

                        _________________________________________________

                                (документ, удостоверяющий личность)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

                        адрес постоянного места жительства: _____________

                        ________________________________________________,

                        адрес преимущественного пребывания: _____________

                        ________________________________________________,

                        телефон _________________________________________

                                Заявление

                 о предоставлении земельного сертификата

     Прошу  предоставить   мне   земельный   сертификат/новый   земельный

сертификат (нужное подчеркнуть) в соответствии с областным законом от  14

октября  2008 года  N 105-оз  "О  бесплатном   предоставлении   отдельным

категориям  граждан  земельных  участков  на   территории   Ленинградской

области".

     Являюсь

_________________________________________________________________________

(в соответствии со статьей 1_1 областного закона от 14 октября 2008 года

   N 105-оз "О бесплатном предоставлении отдельным категориям граждан

        земельных участков на территории Ленинградской области")

Основания для предоставления нового земельного сертификата: _____________

     Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

"___" ________ 20___ года

Подпись _________________ _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество(*) полностью)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             линия отреза

                          Расписка-уведомление

      о принятии заявления о предоставлении земельного сертификата

                          (выдается гражданину)

     Заявление и документы приняты ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество(*))

_______________ ________ _________________ __________ ___________________

    должность     дата    зарегистрировано   подпись      расшифровка

      лица,                   под N                         подписи

   принявшего

   документы

-----------------------------

     (*) Отчество указывается при его наличии.