Приложение 1. Карта типизации

Приложение 1
к Методике

                          Карта типизации

_________________________________________________________________________

                 (место проведения типизации)

Дата проведения интервью "__" ______________ 20__ года

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения возраст ___________________________________________________

Наличие инвалидности ____________________________________________________

Основной диагноз заболевания: ___________________________________________

Сопутствующие диагнозы заболевания: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Имеющиеся нарушения функций организма (подчеркнуть):

нарушение   психических  функций,   сенсорных  функций  (снижение  слуха,

зрения), нарушение функций,  связанных  с движением  (статодинамических),

нарушение   функций   сердечно-сосудистой  системы,   нарушение   функций

дыхательной системы, нарушение функций пищеварительной системы, нарушение

функций эндокринной  системы и  метаболизма,  нарушение  функций  системы

крови и иммунной системы, нарушение мочевыделительной функции,  нарушение

функции  кожи  и  связанных с  ней   систем,   нарушения,   обусловленные

физическим внешним уродством, другое ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имеющиеся ограничения жизнедеятельности (подчеркнуть):

способность к самообслуживанию, способность к передвижению, способность к

общению, способность к ориентации, снижение слуха, зрения,  способность к

контролю за своим поведением, другое ____________________________________

_________________________________________________________________________

Используемые технические (вспомогательные) средства (подчеркнуть):

костыли,  ходунки,  трость,  кресло-коляска,  противопролежневый  матрац,

противопролежневая    подушка,   кресло-стул  с  санитарным   оснащением,

абсорбирующее белье, иные _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Выберите один из  предложенных   ответов  в  каждом  из  разделов  (выбор

осуществляется на основании ответа, наблюдения, анализа документов):

N п/п		Навыки		Баллы	Балл по результатам ответа
I. Санитарно-гигиенические навыки
1		Санитарно-гигиенические мероприятия (умывание, мытье в душе/ванной/бане, чистка зубов, использование туалетной бумаги и пр.) выполняет самостоятельно без посторонней помощи и контроля		0
2		Санитарно-гигиенические мероприятия (умывание, мытье в душе/ванной/бане, чистка зубов, использование туалетной бумаги и пр.) выполняет самостоятельно, с незначительной посторонней помощью: настройка температуры воды, помощь в оказании гигиенических процедур: бритье, мытье головы, спины, интимных мест		1
3		Санитарно-гигиенические мероприятия (умывание, мытье в душе/ванной/бане, чистка зубов, использование туалетной бумаги и пр.) выполняет с посторонней помощью (в т.ч. при умывании, чистке зубов), либо, ввиду психического состояния, требуется строгий контроль их выполнения	2
4		Санитарно-гигиенические мероприятия (умывание, мытье в душе/ванной/бане, чистка зубов, использование туалетной бумаги и пр.) не может выполнять самостоятельно, требуется посторонняя помощь	3
II. Контроль функции тазовых органов
5		Полностью контролирует функции тазовых органов, не нуждается в посторонней помощи и абсорбирующем белье/иных TCP (кресло-стул с санитарным оснащением и пр.)	0
6		Контролирует функции тазовых органов, испытывает трудности при использовании туалета или замене абсорбирующего белья в связи с тяжелым физическим состоянием	1
7		Контроль функции тазовых органов осуществляет частично, использует абсорбирующее белье и/или кресло-стул с санитарным оснащением, но не нуждается в посторонней помощи при использовании данных вспомогательных средств (TCP, медицинские изделия)	2
8		Контроль функции тазовых органов осуществляет частично, использует абсорбирующее белье и/или кресло-стул с санитарным оснащением, нуждается в посторонней помощи при использовании данных вспомогательных средств (TCP, медицинские изделия)	3
9		Контроль функции тазовых органов не осуществляется, требуется абсорбирующее белье/иные TCP (кресло-стул с санитарным оснащением и пр.), нуждается в посторонней помощи в использовании средств	4
III. Передвижение (предварительно провести оценку риска падений по шкале Хендрика)
10		Осуществляет перемещение самостоятельно, без посторонней помощи. Оценка по шкале Хендрика 0-2	0
11		Осуществляет перемещение самостоятельно, необходима помощь в преодолении препятствий (ступенек, наклонностей), передвигается удерживаясь за поручни. Оценка по шкале Хендрика 3-4	1
12		Осуществляет перемещение с помощью TCP (костыли, трости, ходунки) и/или нуждается в посторонней помощи. Оценка по шкале Хендрика 5 и выше	2
13		Осуществлять перемещение не может, находится на постельном режиме, нуждается в посторонней помощи в перемещении (кресло-коляска). Оценка по шкале Хендрика 5 и выше;и/или требуется контроль передвижения ввиду нарушения психических функций	3
IV. Использование одежды
14		Одевается без посторонней помощи	0
15		Одевается без посторонней помощи, но требуется контроль в выборе одежды, соответствующей ситуации	1
16		Одевается частично с посторонней помощью (верхняя одежда, "тугие" вещи, вещи с пуговицами и застежками), требуется контроль в выборе одежды, соответствующей случаю	2
17		Одеваться самостоятельно не может, требуется посторонняя помощь	3
V. Прием пищи
18		Прием пищи осуществляет самостоятельно, без посторонней помощи	0
19		Осуществляет прием пищи самостоятельно, но требуется специальные столовые приборы и / или контроль приема пищи / соблюдения питьевого режима / приема лекарственных препаратов	1
20		Осуществляет прием пищи с посторонней помощью (докармливание)	2
21		Осуществляет прием пищи только с посторонней помощью. Нуждается в полном кормлении, в том числе зондовом питании / соблюдении питьевого режима в связи с нарушениями когнитивной функции и / или тяжелым физическим состоянием		3
VI. Слуховое восприятие
22		Слух не нарушен		0
23		Слабослышащие, не испытывающие затруднения при коммуникациях (возможно использование слухового аппарата)		1
24		Слабослышащие, испытывающие затруднения при коммуникациях		2
25		Глухой		3
VII. Зрительное восприятие
26		Зрение не нарушено		0
27		Зрение снижено, не испытывает трудностей (возможно использование очков)		1
28		Нарушено зрение, испытывает затруднения при коммуникациях		2
29		Слепой		3
VIII. Использование речи
30		Говорит хорошо, пользуется речью		0
31		Дефицит речи, регулярно дополняет речь мимикой и жестами		1
32		Нуждается в альтернативных и дополнительных способах коммуникации		2
33		Продуктивному речевому контакту недоступен по психическому и (или) физическому состоянию		3
IX. Зависимость (табачная, алкогольная)
34		Нет		0
35		Да		1
X. Основные психические функции
36		Отсутствуют нарушения психических функций		0
37		Имеется легкое нарушение психических функций: психопродуктивная симптоматика (обманы восприятия, бредовые идеи, измененное настроение, эмоционально-волевые нарушения) отсутствует, поведение контролирует, когнитивные функции сохранены или незначительно снижены, критические способности к своему состоянию сохранены или незначительно снижены		1
38		Умеренное нарушение психических функций: психопродуктивная симптоматика (обманы восприятия, бредовые идеи, измененное настроение, эмоционально-волевые нарушения) отмечается периодически/редко, поведение контролирует не полностью (требуется наблюдение), когнитивные функции (память, интеллект, внимание) снижены нерезко, критические способности к своему состоянию снижены		2
39		Выраженное нарушение психических функций: психопродуктивная симптоматика (обманы восприятия, бредовые идеи, измененное настроение, эмоционально-волевые нарушения) отмечается часто или имеют хронический характер, поведение не контролирует (требуется регулярное/постоянное наблюдение/уход), когнитивные функции (память, интеллект, внимание) снижены выраженно, критические способности к своему состоянию утрачены		3
40		Тотальное нарушение психических функций: грубые изменения или разрушение ядра личности, требуется постоянное наблюдение/уход		4
XI. Ориентирование в бытовой сфере и ведении домашнего хозяйства
41		Полностью способен вести домашнее хозяйство (выполнение уборки и поддержание порядка, уход за вещами, организация питания и пр.). Имеется наличие бытовых навыков и умений, необходимых для самостоятельного и / или сопровождаемого проживания / учебного тренировочного сопровождаемого проживания		0
42		Наличие отдельных бытовых навыков и умений (мытье посуды, уборка комнаты, стирка белья, приготовление пищи и пр.). Способен вести домашнее хозяйство в условиях сопровождаемого проживания / учебного тренировочного сопровождаемого проживания под руководством специалиста		1
43	Неспособность самостоятельно вести домашнее хозяйство (выполнение уборки и поддержание порядка, уход за вещами, организация питания и пр.)		2
XII. Ориентирование в финансовой сфере
44	Наличие навыков и способности самостоятельного обращения с финансовыми средствами		0
45	Частичное наличие навыков и способности обращения с финансовыми средствами, возможно только под руководством специалистов		1
46	Отсутствие умений и/или неспособность обращения с финансовыми средствами		2
XIII. Ориентирование в общественных взаимоотношениях
47	Наличие навыков, необходимых для взаимодействия с обществом и окружающей средой при осуществлении бытовых потребностей (покупатель-продавец, житель квартиры-соседи и т.д.)		0
48	Частичные умения взаимодействия с обществом и окружающей средой при осуществлении бытовых потребностей (покупатель-продавец, житель квартиры-соседи и т.д.) в условиях сопровождаемого проживания/учебного сопровождаемого проживания под руководством специалиста		1
49	Отсутствуют навыки и/или способность взаимодействия с обществом и окружающей средой при осуществлении бытовых потребностей		2
XIV. Ориентирование в досуговой деятельности
50	Навыки самостоятельной организации свободного времени, досуга		0		-
51	Участие в индивидуальной / групповой досуговой деятельности, организованной специалистом		1
52	Необходимость в индивидуальной организации специалистом досуговой деятельности по психическому и (или) физическому состоянию		2
XV. Образование
53	Имеет образование / обучение (в соответствии с имеющимся документом об образовании / обучении)		0
54	Нуждается в получении образования / обучении, в том числе по адаптированным общеобразовательным программам		1
XVI. Сфера профессионального самоопределения
55	Не требуется организация трудовой деятельности		0
56	Требуется организация трудовой деятельности		1
XVII. Ориентирование в социально-правовой сфере
57	Способен грамотно использовать знания в сфере защиты своих прав		0
58	Не способен грамотно использовать знания в сфере защиты своих прав		1
ИТОГО БАЛЛОВ*:

     * Пояснения:   для  определения  группы  ухода  используется  таблица

распределения  на  группы  ухода  по  результатам  типизации  получателей

социальных  услуг  в  стационарной форме социального обслуживания. Баллы,

полученные  в  результате  типизации,  соотносятся  с  диапазонами баллов

вышеуказанной  таблицы.  В  соответствии  с указанными диапазонами баллов

лица,  подлежащие  типизации,  распределяются  на  четыре  группы  ухода.

Диапазоны баллов изменению не подлежат.

                             Таблица

           распределения на группы ухода по результатам

       типизации получателей социальных услуг в стационарной

                 форме социального обслуживания

Группа ухода	1	2	3	4
Диапазон баллов	0-5	6-12	13-21	22-41
Снижение способности к самообслуживанию	легкое/небольшое	умеренное	сильное/значительное	тотальное/полностью утраченное

                     Описание групп ухода

      по результатам типизации получателей социальных услуг

        в стационарной форме социального обслуживания

Группа ухода	Описание группу хода
1	Периодическая нуждаемость в посторонней помощи при сохранении способности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, в том числе при наличии психического расстройства
2	Регулярная нуждаемость в посторонней помощи при частичной утрате способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности, в том числе при наличии психического расстройства (нуждаемость в частичном уходе, поддержке самостоятельной деятельности, регулярном сопровождении в целях обеспечения безопасности получателя социальных услуг)
3	Постоянная нуждаемость в посторонней помощи при неспособности получателя социальных услуг к адекватному восприятию себя, окружающей обстановки, оценке ситуации (дезориентации) или неспособности контролировать свое поведение (нуждаемость в частичном уходе, постоянном наблюдении и сопровождении в целях обеспечения безопасности получателя социальных услуг и окружающих граждан)
4	Постоянная нуждаемость в посторонней помощи при полной утрате способности или возможности осуществлять самообслуживание и самостоятельно передвигаться, в том числе при наличии психического расстройства (интенсивный уход).

Вывод:  по  результатам   типизации   (первичной / плановой / внеплановой

типизации) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

определена _____ группа ухода.

Подписи типизаторов:

_________________________ _______________________________ _______________

     (должность)                    (Ф.И.О.)                 (подпись)

_________________________ _______________________________ _______________

     (должность)                    (Ф.И.О.)                 (подпись)

СОГЛАСОВАНО:

Руководитель

(либо уполномоченное лицо)

стационарной организации

социального обслуживания

_________________________ _______________________________ _______________

     (должность)                    (Ф.И.О.)                 (подпись)