Приложение 3. Направление в центр охраны репродуктивного здоровья подростков

Приложение 3
приказа МЗ НО
от 13.06.2023 N 315-520/23П/од

Штамп направляющей
медицинской организации

Направление
в центр охраны репродуктивного здоровья подростков

1. Паспортная часть

ФИО ____________________________________________________________________

Дата рождения число _____ месяц ___________ год _____

Пол:

М -

Ж -

Код

категории

льготы

Номер страхового полиса ОМС

СНИЛС

-

-

-

Документ, удостоверяющий личность пациента

Свидетельство о рождении _____________ серия ______________ N ________________

Паспорт (при наличии) ________________ серия ______________ N _________________

Адрес ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 - работающий, 3 - неработающий

Инвалидность (необходимое подчеркнуть): есть, нет

2. Анамнез заболевания

Жалобы

Анамнез заболевания

3. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Диагноз направляющего учреждения

Основной ________________________________________________________________

________________________________________________________ МКБ10 __________

Сопутствующий ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________ МКБ10 __________

5. Требуемые консультации и исследования: (не заполненные строки перечеркнуть "Z")

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

Врач направляющей медицинской организации
ФИО		Подпись
Печать направляющей медицинской организации		Дата выдачи направления
		"___" __________ 20__ г.