Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Полярные Зори
от "14" октября 2022 г. N 908

Приложение N 1
к Административному регламенту

Администрация города Полярные Зори с подведомственной территорией
(наименование органа исполнительной власти Мурманской области, органа местного самоуправления)
от
(наименование юридического лица-застройщика, Ф.И.О. физического лица-застройщика, наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
В лице
		(должность, фамилия, имя, отчество полностью руководителя, уполномоченного должностного лица, доверенного лица)
действующего на основании
				(реквизиты документа)
юр. адрес:
факт. адрес:
ИНН
ОГРН
тел./факс:
электр.адрес:

                                  Заявление

                     на ввод объекта в эксплуатацию

     стр. ____

Раздел 1. Информация об объекте капитального строительства
1.1. Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией:
1.2. Вид выполненных работ в отношении объекта капитального строительства (строительство или реконструкция):
1.3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства
1.3.1. Субъект Российской Федерации:
1.3.2. Муниципальный район, муниципальный округ, городской округ или внутригородская территория (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации, федеральная территория:
1.3.4. Тип и наименование населенного пункта (город или населённый пункт):
1.3.5. Наименование элемента планировочной структуры (квартал, район и т.д.):
1.3.6. Наименование элемента улично-дорожной сети (улица, проспект, переулок, проезд и т.д.):
1.3.7. Тип и номер здания (сооружения):
Раздел 2. Информация о земельном участке
2.1. Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен объект капитального строительства:
Раздел 3. Сведения о разрешении на строительство, на основании которого осуществлялось строительство, реконструкция объекта капитального строительства
3.1. Дата разрешения на строительство:
3.2. Номер разрешения на строительство:
3.3. Наименование органа (организации), выдавшего разрешение на строительство:
Раздел 4. Фактические показатели объекта капитального строительства и сведения о техническом плане
4.1. Наименование объекта капитального строительства, предусмотренного проектной документацией:
4.1.1. Вид объекта капитального строительства (здание, строение, сооружение):
4.1.2. Назначение объекта (нежилое, жилое, многоквартирный дом, жилое строение, садовый дом, гараж):
4.1.3. Кадастровый номер реконструированного объекта капитального строительства:
4.1.4. Площадь застройки (кв. м):
4.1.4.1. Площадь застройки части объекта капитального строительства (кв. м):
4.1.5. Площадь (кв. м):
4.1.5.1. Площадь части объекта капитального строительства (кв. м):
4.1.6. Площадь нежилых помещений (кв. м):
4.1.7. Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) (кв. м):
4.1.7.1. Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) (кв. м):
4.1.8. Количество помещений (штук):
4.1.9. Количество нежилых помещений (штук):
4.1.10. Количество жилых помещений (штук):
4.1.11. в том числе квартир (штук):
4.1.12. Количество машино-мест (штук):
4.1.13. Количество этажей:
4.1.14. в том числе, количество подземных этажей:
4.1.15. Вместимость (человек):
4.1.16. Высота (м):
4.1.17. Класс энергетической эффективности (при наличии):
4.1.18. Иные показатели (при наличии указываются основные характеристики объекта капитального строительства, в объеме необходимом для осуществления государственного кадастрового учета такого объекта (объем, глубина залегания):
4.1.19. Дата подготовки технического плана:
4.1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:
Раздел 5. Фактические показатели линейного объекта и сведения о техническом плане
5.1. Наименование линейного объекта, предусмотренного проектной документацией:
5.1.1. Кадастровый номер реконструированного линейного объекта:
5.1.2. Протяженность (м):
5.1.2.1. Протяженность участка или части линейного объекта (м):
5.1.3. Категория (класс):
5.1.4. Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
5.1.5. Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:
5.1.6. Иные показатели:
5.1.7. Дата подготовки технического плана:
5.1.8. Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

Направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в структурное подразделение Администрации либо в многофункциональный центр предоставления государственных или муниципальных услуг
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес, указанный в заявлении
Указывается один из перечисленных способов

дата	подпись	инициалы, фамилия

     К заявлению прилагаются:

N	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров
1.
2.
и т.д.