Приложение 2. Протокол консилиума врачей (онкологического) при установлении тактики лечения в виде противоопухолевой лекарственной терапии

Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Владимирской области
от 03.07.2023 N 4-н

Наименование медицинской организации        Код организации по OKПО______

Адрес местонахождения

                                   Протокол

     консилиума врачей (онкологического) при установлении тактики лечения

             в виде противоопухолевой лекарственной терапии

1. Дата проведения: число_____ месяц______ год______

2. Форма проведения: очно - 1; заочно - 2.

3. Консилиум  проведен с  применением телемедицинских технологий: да - 1;

нет - 2.

4. Консилиум в составе:

Лечащий врач ____________________________________   _____________________

                         (должность)              (фамилия, имя, отчество

                                                        (при наличии)

Участник консилиума______________________________   _____________________

                         (должность)              (фамилия, имя, отчество

                                                        (при наличии)

Участник консилиума______________________________   _____________________

                         (должность)              (фамилия, имя, отчество

                                                        (при наличии)

Участник консилиума______________________________   _____________________

                         (должность)              (фамилия, имя, отчество

                                                        (при наличии)

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Пол пациента: мужской - 1, женский - 2;

7. Дата рождения пациента: число_____ месяц__________ год__________;

8. Диагноз основного заболевания:_______________ код по МКБ-10__________;

8.1. Классификация по TNM, с/р:_____Т_____,N______,М_______;

8.2. Сведения о  причинах  проведения   консилиума,  течении  заболевания

пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума

_________________________________________________________________________

9. Решение консилиума:__________________________________________________;

Тактика лечения:

     1)  Условия   оказания   медицинской   помощи   в     соответствии с

территориальной программой государственных гарантий бесплатного  оказания

населению Владимирской области медицинской помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) Тактика клинико-лабораторного обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3) Тактика инструментальных обследований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4} Тактика противоопухолевой терапии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается схема лекарственной терапии, представленной в

  "Группировщиках", наименование лекарственных препаратов, длительность

  цикла, количество дней введения, способ введения (в случае указания в

схеме), скорость введения (капельно, струйно, в случае указания в схеме),

    разовую дозу препарата (фиксированная величина или разовая доза в

  пересчете на массу тела или площадь поверхности зела пациента), число

циклов в курсе химиотерапии. Клинико-экономическое обоснование применения

 лекарственных препаратов в целях рационального использования выделяемых

                           финансовых средств)

10. Особое мнение участника консилиума:__________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника__________________________,

должность участника______________________________________________________

11. Подписи участников консилиума:

Должность участника консилиума	Фамилия, имя, от место (при наличии)	Подпись