Приложение N 1. Заявка на участие в отборе мероприятий (объектов) для предоставления субсидии из областного бюджета

Приложение N 1

Форма

                                                                 Министру

                                          жилищно-коммунального хозяйства

                                                     Владимирской области

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                         (Ф.И.О. и должность руководителя

                                              исполнительного органа

                                            муниципального образования)

                             Заявка

     Прошу предоставить субсидию на ___________ год

_________________________________________________________________________

         (наименование участника (муниципального образования))

в сумме ____________________________ рублей из областного бюджета в целях

строительства   и   реконструкции   (модернизации)   объектов   питьевого

водоснабжения.

Наименование мероприятия (объекта) ______________________________________

Адрес (местонахождение): ________________________________________________

Мощность   объекта   капитального   строительства,  подлежащего  вводу  в

эксплуатацию ____________________________________________________________

Срок ввода в эксплуатацию объекта _______________________________________

Телефон, факс, адрес электронной почты (e-mail): ________________________

ИНН/КПП: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность   всех   сведений,  содержащихся  в  заявке  и  прилагаемых

документах (всего ______ листов), подтверждаю.

     Приложение.

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     ...

Глава администрации

муниципального образования   ____________________________________________

                                  (Подпись)        (Расшифровка подписи)

                          М.П.