Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
строительство объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений в разрешение на
строительство объекта капитального строительства и
внесение изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства в связи с продлением
срока действия такого разрешения"

                                                          Форма документа

                                       Главе (наименование муниципального

                                                             образования)

                                                    (главе Администрации)

                                       Заявитель ________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                       __________________________________

                                                   паспортные данные, для

                                                         юридических лиц:

                                       __________________________________

                                    наименование, организационно-правовая

                                                                    форма

                                       __________________________________

                                           ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс

                                                       и адрес проживания

                                       __________________________________

                                                      (места нахождения),

                                       Тел. _____________________________

                                       e-mail ___________________________

                                 Заявление

                   о выдаче разрешения на строительство

     Прошу  выдать   разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                           (наименование документа)

____________________ от "___" ______________ г. N ________

Градостроительный план земельного участка от "__" _________ 20__ г. N ___

Проект планировки территории,  проект  межевания  территории, утверждены:

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты проекта планировки территории и (или) проекта

           межевания территории - в случаях, предусмотренных

    пунктом 2 части 7 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской

                                Федерации)

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

    (наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                  Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

Положительное заключение государственной экспертизы получено за

N _________ от "___" ______________ г.

Дополнительно информирую:

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом ___________

                             (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                      руководителя, номер телефона)

в соответствии с договором от "___" ___________ 20__ г. N

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с  приведенными  в настоящем

заявлении    сведениями,    сообщать   в    администрацию   (наименование

муниципального образования).

     К заявлению прилагаю следующие документы (перечисляются  прилагаемые

к заявлению документы  с  указанием  их реквизитов,  количества листов  и

экземпляров документов):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги  прошу выдать  (нужное

отметить в квадрате):

+-+

+-+ в форме электронного документа

+-+

+-+ на бумажном носителе

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить

в квадрате):

+-+

+-+ выдать при личном обращении в Администрацию

+-+

+-+ выдать через многофункциональный центр

_________________________________________________________________________

(подпись)         (фамилия, имя, отчество)          (должность)

"___" ___________ 20__ г.