Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (кроме случаев, связанных с внесением изменений в разрешение на строительство в связи с продлением срока действия такого разрешения)

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
строительство объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений в разрешение на
строительство объекта капитального строительства и
внесение изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства в связи с продлением
срока действия такого разрешения"

                                                          Форма документа

                                       Главе (наименование муниципального

                                                             образования)

                                                    (главе Администрации)

                                       Заявитель ________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                       __________________________________

                                                   паспортные данные, для

                                                         юридических лиц:

                                       __________________________________

                                    наименование, организационно-правовая

                                                                    форма

                                       __________________________________

                                           ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс

                                                       и адрес проживания

                                       __________________________________

                                                      (места нахождения),

                                       Тел. _____________________________

                                       e-mail ___________________________

                             Заявление

    о внесении изменений в разрешение на строительство (кроме случаев,

 связанных с внесением изменений в разрешение на строительство в связи с

            продлением срока действия такого разрешения)

     Прошу   внести    изменения    в   разрешение    на    строительство

от "___" ____________ 20__ г. N __________, выданное ____________________

________________________________________________________________________,

             (наименование органа, выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес объекта в соответствии с государственным адресным

                                реестром,

_________________________________________________________________________

   для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде

наименования субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

                       (указать причину внесения изменений)

Правоустанавливающий(ие) документ(ы) на земельный участок: ______________

_________________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа(ов)

Строительство (реконструкция) объекта будет осуществляться на основании:

_________________________________________________________________________

 (указывается орган, выдавший градостроительный план земельного участка,

                              его реквизиты

_________________________________________________________________________

   либо реквизиты решения об утверждении проекта планировки и проекта

        межевания территории - применительно к линейным объектам)

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

    (дата разработки проектной документации, наименование проектной

                организации, её адрес места нахождения)

Положительное заключение экспертизы выдано ______________________________

                                   (указывается наименование организации,

_________________________________________________________________________

   выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации

_________________________________________________________________________

 и реквизиты положительного заключения экспертизы проектной документации)

Дополнительно информирую:

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом:

_________________________________________________________________________

   (нужное подчеркнуть, указать наименование организации и реквизиты

             договора строительного подряда (при наличии)

     Обязуюсь обо всех изменениях,  связанных с приведенными в  настоящем

заявлении   сведениями,   сообщать   в    администрацию     (наименование

муниципального образования).

     К заявлению прилагаю следующие документы (перечисляются  прилагаемые

к заявлению  документы с  указанием их реквизитов,  количества  листов  и

экземпляров документов):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги  прошу выдать  (нужное

отметить в квадрате):

+-+

+-+ в форме электронного документа

+-+

+-+ на бумажном носителе

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить

в квадрате):

+-+

+-+ выдать при личном обращении в Администрацию

+-+

+-+ выдать через многофункциональный центр

_________________________________________________________________________

(подпись)         (фамилия, имя, отчество)          (должность)

"___" ___________ 20__ г.