Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока действия такого разрешения

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
строительство объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений в разрешение на
строительство объекта капитального строительства и
внесение изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства в связи с продлением
срока действия такого разрешения"

                                                          Форма документа

                                       Главе (наименование муниципального

                                                             образования)

                                                    (главе Администрации)

                                       Заявитель ________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                       __________________________________

                                                   паспортные данные, для

                                                         юридических лиц:

                                       __________________________________

                                    наименование, организационно-правовая

                                                                    форма

                                       __________________________________

                                           ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс

                                                       и адрес проживания

                                       __________________________________

                                                      (места нахождения),

                                       Тел. _____________________________

                                       e-mail ___________________________

                                  Заявление

 о внесении изменений в разрешение на строительство исключительно в связи

              с продлением срока действия такого разрешения

     Прошу   внести  изменения    в   разрешение     на     строительство

от "___" ___________ 20__ г. N __________, выданного ____________________

________________________________________________________________________,

              (наименование органа, выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес объекта в соответствии с государственным адресным

                                  реестром,

_________________________________________________________________________

    для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде

наименования субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

_________________________________________________________________________

Срок действия разрешения на строительство продлить до __________

Правоустанавливающий(ие) документ(ы) на земельный участок: ____________

_________________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа(ов)

     Обязуюсь обо всех изменениях,  связанных с  приведенными в настоящем

заявлении    сведениями,     сообщать    в   администрацию  (наименование

муниципального образования)

     К заявлению прилагаю следующие документы (перечисляются  прилагаемые

к заявлению  документы  с  указанием их реквизитов,  количества листов  и

экземпляров документов):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить

в квадрате):

+-+

+-+ выдать при личном обращении в Администрацию

+-+

+-+ выдать через многофункциональный центр

_________________________________________________________________________

(подпись)         (фамилия, имя, отчество)          (должность)

"___" ___________ 20__ г.