Приложение N 2. Заявление на возврат денежных средств

Приложение N 2
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей,
подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям),
осуществившим их перечисление
в бюджет муниципального образования
Кикнурский муниципальный округ
Кировской области
на реализацию инициативного проекта

                                       В администрацию Кикнурского

                                       муниципального округа

                                       Кировской области

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                            (Ф.И.О. лица (наименование

                                       юридического лица), перечислившего

                                               инициативный платеж)

                                       __________________________________

                                            (для юридических лиц -

                                               юридический адрес)

                                       __________________________________

                                              (контактный номер телефона)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     На основании уведомления  администрации  Кикнурского  муниципального

округа о  возврате  инициативных  платежей,  подлежащих  возврату,  прошу

вернуть          сумму                   инициативных          платежей в

размере __________________(_____________________________________________)

                                      (сумма прописью)

рублей,   подлежащих   возврату   в   рамках   реализации   инициативного

проекта _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

           (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован

                      либо наличие остатка инициативных платежей

                           по итогам реализации проекта)

на следующие реквизиты:

Получатель:

расчетный счет получателя: ______________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

К/счет: _________________________________________________________________

Подпись(расшифровка) ___________________ ________________________________

"____" _______________ 202__ г.

Заявление принято "____" ______________ 202__ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления    _____________ _______________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)