Приложение N 1. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению о почетном звании
города Нижнего Новгорода
"Заслуженный медицинский работник
города Нижнего Новгорода"

Форма согласия
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных или его представителя)

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

Основной документ, удостоверяющий личность ____________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

______________________________________________________________.

субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

В соответствии со статьями 9 - 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие комитету по присвоению звания "Почетный гражданин города Нижнего Новгорода", городской Думе города Нижнего Новгорода, администрации города Нижнего Новгорода, главе города Нижнего Новгорода на обработку в целях рассмотрения представлений, ходатайств и документов на кандидатов на присвоение Почетного звания города Нижнего Новгорода "Заслуженный медицинский работник города Нижнего Новгорода" следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес регистрации и проживания; номер телефона (рабочий, сотовый, факс), то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие действует с "___" ___________ 20__ года бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Даю (не даю) согласие на размещение в печатном средстве массовой информации - газете "День города. Нижний Новгород" и на официальном сайте городской Думы города Нижнего Новгорода в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" моей фотографии, краткой биографии и описания заслуг (нужное подчеркнуть).

________________________ (Ф.И.О. (отчество при наличии) субъекта персональных данных)

__________ (подпись)