Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении земельного участка (с указанием кадастрового номера) из перечня земельных участков, предназначенных для предоставления членам семей военнослужащих, лиц, заключивших контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, и лиц, проходящих (проходивших) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальные звания полиции, удостоенным звания Героя Российской Федерации или награжденным орденами Российской Федерации за заслуги, проявленные в ходе участия в специальной военной операции, и являющихся ветеранами боевых действий

Приложение N 3
к приказу
министерства труда и
социальной защиты
Калужской области

                                  _______________________________________

                                        (орган местного самоуправления)

                             Форма заявления

   о предоставлении земельного участка (с указанием кадастрового номера) 

     из перечня земельных участков, предназначенных для предоставления 

     членам семей военнослужащих, лиц, заключивших контракт о пребывании 

           в добровольческом формировании, содействующем выполнению 

         задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, 

       и лиц, проходящих (проходивших) службу в войсках национальной 

         гвардии Российской Федерации и имеющих специальные звания 

         полиции, удостоенным звания Героя Российской Федерации или 

       награжденным орденами Российской Федерации за заслуги, проявленные

         в ходе участия в специальной военной операции, и являющихся 

                      ветеранами боевых действий 

              (далее - участники специальной военной операции)

Прошу предоставить мне, ________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

__________________________________ серия _________ N _____ выдан ________

(документ, удостоверяющий личность)

________________________________________________ "____"_________________,

              (кем и когда выдан)

     являющемуся   (ейся)  членом  семьи  участника  специальной  военной

операции       ____________________________________________,    погибшего

(умершего)    вследствие    увечья    (ранения,   травмы,  контузии)  или

заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции,

зарегистрированному по адресу: Калужская область, _______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер контрактного телефона_____________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________,

в собственность бесплатно земельный участок с кадастровым номером _______

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

расположенный по адресу: Калужская область ______________________________

________________________________________________________________________,

     порядковый    N    _____________________________________  в  перечне

земельных участков,

     опубликованном  в  печатном  средстве  массовой  информации или ином

источнике                для            официального        опубликования

"_________________________________________" от ____________N______.

     Письменные    согласия    иных  членов  семьи  погибшего  (умершего)

участника  специальной  военной  на  подачу  заявления  о  предоставлении

земельного    участка   (с  указанием  кадастрового  номера)  из  перечня

земельных  участков,  предназначенных  для  предоставления  членам  семьи

погибших (умерших) участников специальной военной операции прилагаю.

     Обязуюсь  предоставляемый земельный участок оформить в общую долевую

собственность всех членов семьи.

Подпись _________________________________________________________________

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление ______________ /_________________/

                                          (подпись)

Дата и время приема заявления "____" __________ 20__ г. ___ час. ___ мин.