Приложение 3.1. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных, для распространения

Приложение 3.1
к Положению о стипендиях Главы
городского округа Первоуральск за
заслуги в добровольческой
(волонтерской) деятельности

В Администрацию городского округа Первоуральск, 623100, Свердловская обл., г. Первоуральск, ул. Ватутина, 41

    СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, РАЗРЕШЕННЫХ СУБЪЕКТОМ

            ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, ДЛЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

Я, ______________________________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

_______________________________________, номер тел.: ____________________

Паспорт: серия_______ номер ____________выдан "____" ___________20_____г.

___________________________________________ (далее - субъект персональных

данных)  руководствуясь  статьей   10.1    Федерального закона от 27 июля

2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  заявляю  о  согласии на

распространение  подлежащих  обработке  персональных  данных  оператору -

Администрации    городского  округа  Первоуральск  (623100,  Свердловская

область,    г. Первоуральск,   ул. Ватутина,  41,  ИНН  6625004730,  ОГРН

1036601476922,    e-mail:    prvadm@prvadm.ru)  с  целью  распространения

информации  о  присвоении  звания  "Стипендиат  Главы  городского  округа

Первоуральск  за  заслуги  в добровольческой (волонтерской) деятельности"

на  официальных  сайтах  органов местного самоуправления, а также средств

массовой информации в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)	Условия и запреты (заполняется по желанию субъекта персональных данных)
Общие	фамилия
	имя
	отчество
	год рождения
	месяц рождения
	дата рождения
	место рождения
	образование
	должность
	трудовая деятельность
	звания и награды

Сведения  об информационных   ресурсах    операторов, посредством которых

будет  осуществляться  предоставление доступа неограниченному кругу лиц и

иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:

Информационный ресурс	Действия с персональными данными
https://prvadm.ru/ https://vk.com/prvadm1732 https://vk.com/ruvecherka	Размещение информации о присвоенном звании "Стипендиат Главы городского округа Первоуральск за заслуги в добровольческой (волонтерской) деятельности" на официальном сайте городского округа Первоуральск, включая размещение персональных данных стипендиата (субъекта персональных данных), разрешенных им к распространению

Настоящее   согласие  дано    мной     на  срок  хранения  документов  по

присвоению звания.

"___" ___________ 20____ г.

Субъект персональных данных:

_____________________ / ________________________________________________.

     подпись                           фамилия и инициалы