Приложение 4. Заявление о выплате стипендии

Приложение 4
к Положению о стипендиях Главы
городского округа Первоуральск за
заслуги в добровольческой
(волонтерской) деятельности

                        Главе городского округа Первоуральск

                        _______________________________________________

                        от ______________________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью)

                        Адрес регистрации:

                        _________________________________________________

                        Адрес фактического проживания:

                        _________________________________________________

                        Паспорт: серия _________ N ____________выдан_____

                        _________________________________________________

                        дата выдачи____________код подразделения_________

                        ИНН______________________СНИЛС___________________

                        Контактный телефон_______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с распоряжением Главы городского округа Первоуральск

от  "____"  ________________ N ____ "О выплате стипендий Главы городского

округа    Первоуральск    за  заслуги  в  добровольческой  (волонтерской)

деятельности в 202__ году", прошу выплатить мне стипендию в размере _____

_________________________________________________________________________

(_______________________________________________________________) рублей.

Выписка  о  банковских    реквизитах     лицевого  счета для перечисления

денежных средств прилагается.

"___" ___________ 20____ г.

_______________________/_______________________________________

       подпись                    фамилия и инициалы