Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки

Приложение N 1
к Порядку
предоставления в 2023 году
путевок отдельным категориям
детей в организации отдыха
детей и их оздоровления,
расположенных на побережье
Черного моря

                         В _____________________________________________

                            (наименование образовательного учреждения)

                         от _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество родителя

                                  (законного представителя) ребенка)

                         ________________________________________________

                         проживающей (его) по адресу:

                         Свердловская область, г. _______________________

                         ул. ____________________________________________

                         д. ____________ кв. __________,

                         зарегистрированной (ого) г. ____________________

                         ул. __________________________ д. ___ кв. _____,

                         имеющей (его) документ, удостоверяющий личность:

                         ________________________________________________

                                          (вид документа,

                         ________________________________________________

                             серия, номер, кем и когда выдан документ)

                         ________________________________________________

                         контактная информация:

                         телефон ________________________________________

                         e-mail (печатными буквами) _____________________

                         ________________________________________________

                         место работы ___________________________________

     N заявления ______

     Отметка о выдаче путевки (дата, вид оздоровительного учреждения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет для  предоставления  путевки  моему  ребенку

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество ребенка; полная дата рождения)

в организацию отдыха и оздоровления на Черноморском  побережье Российской

Федерации на _______________________ смену

     Категория ребенка:

+-+

+-+ - ребенок, гражданина, принимающего участие в СВО;

+-+

+-+ - ребенок, гражданина, принимавшего участие в СВО;

+-+

+-+ - ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации.

     Дата __________ 20 __ г. Подпись ____________/________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) _________________________________________________________________

     Дата __________ 20 __ г. Подпись ____________/________________

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     даю  свое  согласие  на  использование и обработку моих персональных

данных,  персональных  данных  моего  ребенка,  указанных  в  заявлении и

прилагаемых  документах,  муниципальному  образовательному  учреждению  и

управлению  образования  городского  округа  Ревда с целью предоставления

мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению ребенка.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается  согласие:  сбор,  запись,  систематизация,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе    размещение   в  Единой  государственной  информационной  системе

социального    обеспечения    (ЕГИССО)),    обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Способы  обработки  персональных  данных:  на  бумажных носителях; в

информационных  системах  персональных  данных  с  использованием  и  без

использования  средств  автоматизации,  а  также  смешанным способом; при

непосредственном участии человека.

     Срок,  в  течение  которого  действует согласие: до достижения целей

обработки  персональных  данных  или до момента утраты необходимости в их

достижении.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от    27  июля  2006  года  152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется  на основании моего письменного заявления, поданного в МКУ

"Центр развития образования".

     Дата __________ 20 __ г. Подпись ____________/______________________

                                                    (расшифровка подписи)