Приложение 5. Расчет потребности в наркотических лекарственных средствах, предназначенных для медицинского применения для медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 декабря 2016 года N 917н "Об утверждении нормативов для расчета потребности в наркотических и психотропных лекарственных средствах, предназначенных для медицинского применения" (амбулаторный сегмент)

Приложение 5
к Порядку оформления и представления
заявки на наркотические средства
и психотропные вещества
медицинскими/фармацевтическими
организациями Республики Крым
всех форм собственности на 2024 год,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 03.07.2023 N 1161

Расчет потребности в наркотических лекарственных средствах, предназначенных для медицинского применения для медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 декабря 2016 года N 917н "Об утверждении нормативов для расчета потребности в наркотических и психотропных лекарственных средствах, предназначенных для медицинского применения"

(амбулаторный сегмент)

Численность прикрепленного населения: _____________________ (указать)

	Наименование НС, лекарственная форма, дозировка	Наименование действующего вещества (МНН)	Норма расчета потребности, согласно приказа МЗ РФ N 917н, грамм	Итоговая прогнозируемая	Статистические данные (из них, для оказания паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях) (грамм, ампулы/упаковки)
				потребность учреждения на 2024 год, грамм (также пересчет на ампулы или упаковки)
1	Наименование НС, лекарственная форма, дозировка	Наименование действующего вещества
2	Наименование НС, лекарственная форма, дозировка	Наименование действующего вещества	(в случае единого действующего вещества на несколько лек. форм
3	Наименование НС, лекарственная форма, дозировка	(в случае единого действующего вещества на несколько лек. форм НС)	НС норма рассчитывается одна на все лек. формы НС)
4	и т.д.	и т.д.

В колонке "Статистические данные (из них, для оказания паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях)" необходимо указать количество наркотических лекарственных препаратов, запланированное медицинской организацией, для оказания паллиативной помощи пациентам в амбулаторных условиях., из общего количества наркотических лекарственных препаратов, заявленных на 2024 год для использования в амбулаторных условиях.

Должность ________________________________________ ФИО, подпись

контактный номер телефона сотрудника

составившего расчет потребности (мобильный номер телефона)