Приложение 1. Заявка на получение наркотических средств и психотропных веществ на 2024 г.

Приложение 1
к Порядку оформления и представления
заявки на наркотические средства
и психотропные вещества
медицинскими/фармацевтическими
организациями Республики Крым
всех форм собственности на 2024 год,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 03.07.2023 N 1161

                                   Заявка

          на получение наркотических средств и психотропных веществ

                                  на 2024 г.

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченной организации)

ИНН _____________________________________________________________________

           (идентификационный номер уполномоченной организации)

ОГРН ____________________________________________________________________

      (основной государственный регистрационный номер уполномоченной

                              организации)

_________________________________________________________________________

              (место нахождения уполномоченной организации)

_________________________________________________________________________

     (телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченной организации)

     Лицензия ___________________________________________________________

         (номер и срок действия лицензии на деятельность, связанную с

    оборотом наркотических средств и психотропных веществ с правом их

               распределения, уполномоченной организации)

Наркотические средства и психотропные вещества		Единица измерения	Количество на стационарный сегмент	Количество на амбулаторный сегмент
наименование	форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке
1	2	3	4	5

Руководитель

Юридического лица      _______________________ _______________

                         (фамилия, инициалы)      (подпись)

                           МП

Должностное лицо,

ответственное

за заполнение формы _____________ _____________________ _________________

                     (должность)   (фамилия, инициалы)      (подпись)

______________________ ________________

   (номер телефона)        (дата)