Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача акта
освидетельствования проведения основных
работ по строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного строительства с
привлечением средств материнского (семейного) капитала"

                                           В администрацию Рассказовского

                                                района Тамбовской области

                                (наименование муниципального образования)

                                Заявитель _______________________________

                                              (для физических лиц: Ф.И.О.

                                               (последнее - при наличии),

                                _________________________________________

                                                       паспортные данные;

                                _________________________________________

                                                     для юридических лиц:

                                                     полное наименование,

                                _________________________________________

                                                                ОГРН/ИНН)

                                _________________________________________

                                                 (почтовый индекс и адрес

                                _________________________________________

                                     места регистрации, места нахождения)

                                Телефон _________________________________

                                адрес электронной почты _________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по

    строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

 строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

     Прошу  выдать  акт  освидетельствования проведения основных работ по

строительству       (реконструкции)    (нужное    подчеркнуть)    объекта

индивидуального    жилищного    строительства    с  привлечением  средств

материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

  (наименование, адрес (местоположение) или строительный адрес объекта

                индивидуального жилищного строительства (1))

_________________________________________________________________________

   (степень готовности объекта индивидуального жилищного строительства:

   монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или проведение

                        работ по реконструкции)

     Сведения    о    лице,   получившем  государственный  сертификат  на

материнский (семейный) капитал, его представителе (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные,

   место жительства, телефон/адрес электронной почты (последнее - при

                                наличии)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя,

    реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя -

                заполняется при наличии представителя)

     Строительство    объекта   индивидуального  жилищного  строительства

осуществляется  на  основании  направленного  уведомления  о соответствии

указанных  в  уведомлении  о планируемом строительстве параметров объекта

индивидуального    жилищного  строительства  установленным  параметрам  и

допустимости  размещения  объекта индивидуального жилищного строительства

на  земельном  участке  или выданного разрешения на строительство (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (номер (при его наличии), дата направления уведомления, номер, дата

 выдачи разрешения на строительство, наименование органа исполнительной

 власти или органа местного самоуправления, направившего уведомление или

                 выдавшего разрешение на строительство)

     Результаты    предоставления   муниципальной  услуги  прошу  (нужное

отметить в квадрате)

+-+

| | Выдать при личном обращении в Администрацию

+-+

+-+

| | Направить посредством почтового отправления по адресу:

+-+ ______________________________________________________

+-+

| | Выдать через многофункциональный центр

+-+

     Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии  с

Федеральным законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О  персональных данных"  с

________ (дата) на весь срок предоставления муниципальной услуги.

Подпись    _______________________

            (расшифровка подписи)

Дата _______________________

_____________________________

¹_{В отношении объектов индивидуального жилищного строительства, разрешение на строительство которых выдано до вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 N 1221 "Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов"}

_____________________________